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>> 2017-04-25 10년 끈 여의도성모병원 임의비급여 소송 일부 승소 백혈병환자 살리기 위한 '임의비급여', 과다청구 아닌 필요성 인정

[메디파나뉴스 = 조운 기자] 10년을 끌어온 여의도성모병원의 백혈병 진료비 임의비급여 소송이 병원 일부 승소 판결로 종지부를 찍었다.

논란이 됐던 임의비급여에 대해 고등법원은 병원이 환자의 생명을 구하기 위해 시행된 적극적 진료라고 그 정당성을 인정했다.

최근 서울고등법원 제11행정부는 여의도성모병원이 보건복지부장관과 국민건강보험공단을 상대로 낸 '진료비 임의비급여 환수 및 과징금부과처분 취소 소송'에 대한 고등법원 파기 환송심에서 병원 측 일부 승소 판결을 내렸다.

사건의 발단은 10년 전인 2008년 3월 10일로 거슬러 올라간다. 여의도성모병원이 백혈병 환자를 상대로 요양급여기준에서 벗어난 처치, 약품투여를 실시하고 의료비를 부당징수했다는 이유로 국민건강보험공단으로부터 170억 원에 이르는 과징금 부과와 부당이득 징수 처분을 받은 것이다.

여의도성모병원은 백혈병 환자의 골수검사 시 재사용 바늘 사용만을 급여로 인정한데 대해 재사용 바늘이 치명적인 감염 우려가 있고, 거듭된 사용으로 무뎌진 바늘로 인해 조직손상 및 심한 통증을 유발해 환자들이 엄청난 고통을 겪어야 해 환자가 비용을 부담한다는 전제로 1회용 바늘을 사용했지만, 공단은 급여가 아니라는 이유로 부당청구에 대한 급여환수를 처분을 내렸다.

또 백혈병 진단 시 검사 12종까지만 급여로 인정돼 있는 데 대해 그 이상을 실시한 사례도 있다. 세계보건기구(WHO)는 백혈병의 정확한 아형을 파악, 환자에게 맞춤형 최적 치료를 할 수 있도록 총 25종 이상의 세포검사를 시행할 것을 권고하고 있지만 국내에서는 12종을 초과할 경우 공단에 청구할 수 없었다.

이처럼 병원 의료진이 환자에게 최적의 진료를 하기 위해 필요한 의료행위가 정부의 급여 책정과 맞지 않게 되면서, 여의도성모병원은 환자가 해당 비용을 부담할 의사가 있다면 비용을 청구함으로써 더 나은 진료를 실시할 필요가 있다고 주장하며 '임의 비급여'를 환자에게 청구했던 것이다.

하지만 정부와 공단의 생각은 달랐다. 공단은 비급여가 아닌 의료행위를 병원이 환자에게 불법으로 부당 청구했다고 주장하며, 급여 환수 처분은 물론 막대한 과징금까지 부과한 것이다.

이에 병원 측은 환자에게 좋은 의료서비스를 제공하고 싶어도 할 수 없는 상황에 처했다고 반발했다. 병원 측은 "환자의 생명과 건강을 최우선으로 하는 의료진의 진정성마저 의심받는 고통스런 상황에서도 생명존중의 가톨릭 이념을 지키겠다는 절박한 심정으로 소송을 냈다"며 억울함을 호소했다.

실제로 당시 해당 급여환수 사건으로 여의도성모병원의 이미지는 나락으로 떨어졌다.

병원 측은 "약제를 투여하지 않고도 투여한 것처럼 하여 약제비용을 징수하는 등의 명백한 부당청구 사례들과 달리 중증 백혈병 혈액질환 환자들의 생명과 건강을 구하고자 행한 의학적 타당성을 인정받길 원했다"고 밝혔다.

결국 이번 '부당이득 환수처분취소'의 파기환송 판결을 통해 드디어 병원의 의학적 타당성이 인정됐다.

재판부는 먼저 "의료급여기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 원칙적으로 의료급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 수급권자에게 의료급여를 제공하여야 하고, 시장·군수·구청장과 수급권자 등으로부터 급여비용을 지급받을 때에도 그 산정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야한다"며 "임의로 비급여 진료행위를 하고 수급권자 등과 비급여로 상호 합의해 지급받은 경우도 위 기준에 위반된다"고 밝혔다.

하지만, "의료인 등은 수급권자 등과 체결한 진료계약에 따라 최선의 진료를 다할 의무가 있다"며 "의료급여기관이 의료급여의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 수급권자 등으로부터 지급받은 경우라도 다음의 3가지 조건을 갖췄다면 '속임수 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자로부터 급여비용을 받은 때'에 해당한다고 볼 수 없다"고 전했다.

3가지 조건이란, ▲진료행위 당시 비급여 진료행위의 내용 및 시급성이 높을 경우 ▲의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 의료급여 인정기준을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성이 있을 경우 ▲수급권자 등에게 미리 내용을 설명해 본인 부담으로 진료 받는데 동의를 받은 경우 등을 말한다.

법원은 "수진자들이 각 동의일 이후에 행해진 진료행위가 예외적으로 허용되는 임의 비급여 진료행위의 3가지 요건을 모두 충족한다"며 "여의도성모병원이 진료행위의 대가로 수지급받은 비용은 부당한 청구라 할 수 없다"고 최종 판결했다.

따라서 법원은 이 사건 처분 중 선택진료비에 관한 금액을 제외한 부분인 7억2천여만 원에서 처분사유 부존재 부분인 1억여 원에 해당하는 부분을 제외한 6억2천여만 원만 적법하다다고 판결했다.

이 사건 해결과정에서 문제가 됐던 골수검사 시 1회용 바늘은 해당 사건 이후 환자들의 탄원이 쇄도한 후에야 급여로 인정받았고, 백혈병 진단검사 역시 12종에서 18종으로 범위가 확대되는 등 '임의 비급여' 논란으로 우리나라 건강보험제도의 불완전을 보완하게 됐다는 평가도 나오고 있다.

병원 측은 이번 판결에 대해 "백혈병 진료에 대한 의료진의 도덕성을 인정한 재판부 결정을 환영한다"면서 "앞으로도 보건복지부, 건강보험공단, 건강보험심사평가원과 유기적으로 협조하여 국내 건강보험제도가 환자들의 생명과 건강을 보장할 수 있도록 개선해나가는데 최선의 노력을 다 하겠다"고 밝혔다.

###요양기관의 임의비급여 진료행위와 건강보험공단의 부당이득환수처분 보건복지부장관의 과징금부과처분의 취소청구 [대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두276369, 27646 전원합의체 판결]

요양기관의 '임의 비급여 진료행위'가 구 국민건강보험법 제52조 제1항, 제4항 등에서 정한 '사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때'에 해당하는지 여부 등(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두276369, 27646 전원합의체 판결)

1. 국민건강보험제도는 보험재정의 허용한도 내에서 가입자 등에게 비용과 대비하여 효과적이면서도 의학적으로 안정성과 유효성을 갖춘 진료행위를 요양급여로 제공하고, 그 보험혜택을 모든 국민이 보편적으로 누릴 수 있도록 함으로써 공공복리의 증진을 도모하기 위한 제도이다.

이러한 제도의 취지를 바탕으로 요양급여의 대상, 비용기준 및 지급절차와 비급여 대상 등에 관한 법정주의 등 관련 법령 체계를 볼 때, 국민건강보험을 규율하는 법령은

1) 원칙적으로 모든 진료행위를 요양급여대상으로 삼고, 요양급여의 구체적인 적용기준과 방법은 구 요양급여기준규칙과 보건복지부장관의 고시에 의하도록 하며,

2) 거기에 규정되지 아니한 새로운 형태의 진료행위가 이루어지거나 기존 요양급여기준에 불합리한 점이 있으면 구 요양급여기준규칙이 정하는 여러 신청절차를 통하여 이를 요양급여대상으로 포섭하게 하고,

3) 구 요양급여기준규칙 제9조 [별표 2]에 규정된 이른바 법정 비급여 진료행위는 이를 건강보험 적용대상에서 제외하여 그 부분에 한하여 비용 부담을 요양기관과 가입자 등 사이의 사적 자치에 맡기고 있는 것으로 해석된다.

따라서, 요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 원칙적으로 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하고, 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 한다.

그러므로 요양기관이 그러한 기준과 절차를 위반하거나 초과하여 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받은 경우뿐 아니라, 그 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 가입자 등과 사이에 요양 비급여로 하기로 상호 합의하여 그 진료비용 등을 가입자 등으로부터 지급받은 경우도 위 기준에 위반되는 것으로서 원칙적으로 구 국민건강보험법 제52조 제항, 제4항과 제85조 제1항 제1호, 제2항에서 규정한 '사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때'에 해당한다고 할 것이다.

2. 그러나 다른 한편으로, 의료인과 의료기관의 장은 가입자 등과 체결한 진료계약에 따라 최선의 진료를 다할 의무가 있음을 물론, 구 의료법(2006. 10. 27. 법률 제8067호로개정되기 전의 것.) 제4조가 규정하는 것처럼 '의료의 질을 향상시키고 병원감염을 예방하는 등 환자에게 최선의 의료서비스를 제공하기 위하여 노력'할 의무를 부담하고 있고, 가입자 등 환자 스스로도 질병 부상 등에 대하여 과도한 비용 부담없이 유효 적절한 진료를 받을 권리가 있다.

이러한 점에 비추어 보면, 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도

1) 그 진료행위 당시 시행되는 관계 법령상 이를 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상 또는 비급여대상으로 편입시키거나 관련 요양급여비용을 합리적으로 조정할 수 있는 절차가 마련되어 있지 아니한 상황에서, 또는 그 절차가 마련되어 있다 하더라도 비급여 진료행위의 내용 및 시급성과 함께 그 절차의 내용과 이에 소요되는 기간, 그 절차의 진행 과정 등 구체적 사정을 고려해 볼 때 이를 회피하였다고 보기 어려운 상황에서,

2) 그 진료행위가 의학적 안정성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료하여야 할 의학적 필요성을 갖추었고,

3) 가입자 등에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인 부담으로 진료받는 데 대하여 동의를 받았다면, 이러한 경우까지 '사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때'에 해당한다고 볼 수는 없다.

다만 요양기관이 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받더라도 그것을 부당하다고 볼 수 없는 사정은 이를 주장하는 측인 요양기관이 증명하여야 한다.

왜냐하면, 항고소송에 있어서 당해 처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 그 처분의 적법을 주장하는 처분청에 있지만, 처분청이 주장하는 당해 처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 수 있는 정도로 증명이 있는 경우에는 그 처분은 정당하고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 상대방에게 그 책임이 돌아간다고 봄이 상당하기 때문이다(대법원 1984. 7. 24. 선고 84누124판결, 대법원 2011. 9. 8. 선고 2009두15005 판결등 참조).

이와 달리 요양기관이 건강보험의 가입자 등에게 요양급여를 하고 그 비용을 징수하는 경우 반드시 관계 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 하며 이와 다르게 그 비용을 징수하는 경우, 예외 없이 '요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 때'에 해당한다는 취지로 판시한 대법원 2007. 6. 15.선고 2006두10368 판결 등을 비롯한 같은 취지의 판결들은 이 판결의 견해와 저촉되는 범위에서 이를 모두 변경한다.

3. 이와 같이 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 예외적으로 비급여 진료행위를 하고 그 진료비를 가입자 등으로부터 지급받을 수 있게 됨에 따라 이윤추구나 요양급여비용심사의 회피 등 여러 동기로 비급여 진료행위를 선호할 수 있고, 그 결과 가입자 등은 건강보험의 혜택을 누릴 권리를 침해당하여 의료비 부담이 증가할 수 있으며, 그 규모나 정도가 심할 경우 국민건강보험제도의 실효성이 크게 훼손될 가능성을 부정하기 어럽고, 나아가 의학적으로 충분히 검증되지 못한 진료행위가 이루어질 우려도 있다.

이러한 사정을 고려하여 국민건강보험 틀 밖의 비급여 진료행위의 예외적 인정은 신중히 하여야 한다.

여기에 덧붙여, 요양기관이 의학적 필요성 등을 이유로 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우 건강보험심사평가원 등에 그 내역을 보고하여 그 적정성을 사후에 심사받도록 하는 절차를 도입하는 등 제도적 보완이 필요할 것이고, 국민건강보험의 틀 밖의 비급여 진료행위는 원칙적으로 제한되므로 보건복지부장관 등은 여전히 요양기관에 대한 현지 조사 등을 통하여 그러한 원칙에 어긋나는 진료행위 및 진료비 수수를 규제할 수 있음을 지적해 둔다.

4. 갑 학교법인 소속 대학병원이 백혈병 등 혈액질환 환자들에게 식품의약품안전청장의 허가사항 등 요양급여기준을 위반하여 의약품을 사용하고, 요양급여비용 산정기준에 따라 별도로 산정할 수 없는 치료재료 등 비용을 별도로 산정하여 가입자 등으로부터 지급받은 것이 구 국민건강보험법(2006. 10. 4. 법률 제8034호로 개정되기 전의 것) 제52조 제1항 등에서 정한 '사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때'에 해당한다는 이유로 국민건강보험공단과 보건복지부장관이 부당이득환수결정과 과징금부과처분을 한 사안에서, 요양기관이 요양급여기준 밖의 진료행위를 하고 해당 진료비를 가입자 등으로부터 지급받거나 요양급여비용 산정기준상 별도로 산정할 수 없는 치료재료의 비용 등을 별도로 산정하여 지급받더라도 부당하다고 볼 수 없는 예외적인 경우에 해당한다는 점에 대한 증명책임이 요양기관인 병원을 운영하는 갑 법인에 있으므로 갑 법인 측에 증명의 기회를 주고 증명책임의 법리에 따라 병원이 행한 진료행위가 그러한 경우에 해당하는지를 심리 판단했어야 한다는 이유로, 병원이 한 진료행위 가운데 어느 것이 그러한 경우에 해당하는지를 살피지 아니한 채 처분이 전부 위법하다는 취지로 본 원심판결에 위와 같은 예외적인 경우를 인정하는 요건 및 그 증명책임의 소재에 관한 법리를 오해하여 심리를 다하지 아니한 위법이 있다고 한 사례

5. 갑 학교법인 소속 대학병원이 환자 등으로부터 진료지원과의 선택진료 사항에 관하여 포괄위임을 받은 담당 주진료과 외에 진료지원과 의사가 실시한 진료에 부과되는 선택진료비도 환자 등에게 부담하도록 한 것이 구 국민건강보험법 제52조 제1항 등에서 정한 '사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때'에 해당한다는 이유로 국민건강보험공단이 부당이득환수결정을 한 사안에서, 병원이 선택진료를 요청하는 환자 등에게 선택진료신청서 양식을 이용하여 주진료과 선택진료 담당의사를 기재하여 제출하도록 하면서 주진료과 선택진료 담당의사에에 진료지원과 선택진료 담당의사 선택을 위임하도록 동의를 받았고, 그 과정에서 환자 등에게 이에 관하여 설명하는 절차를 거쳤으며, 주진료과 선택진료 담당의사는 질병 치료를 위해 진료지원과 의사에게 검사, 영상진단, 방사선치료 등을 의뢰하고 그 결과에 따라 환자에 대한 치료방침과 범위 등을 결정한 후 치료를 하므로 신속하고 효율적인 치료를 위해 주진료과 선택진료 담당의사에게 진료지원과 선택진료를 포괄적으로 위임하는 것을 인정할 현실적 필요성이 있다는 사정 등을 들어, 병원이 포괄위임에 따른 선택진료비를 환자 등에게 부담하도록 한 것이 '사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 부담하게 한 때'에 해당하지 않는다고 본 원심판단을 정당하다고 한 사례

>>2012.06.19. "대법원 판결"----세가지 조건 갖춘 임의비급여 부당청구 아니다

이번 판결은 의료계의 임의비급여 관행을 일부 인정한다는 점에 의미를 부여할 수 있지만 안전성이 확인되지 않은 치료의 인정 여부를 병원 측에 입증 책임을 지움으로써 영향이 제한적일 것으로 보인다.

임의비급여는 병원에서 환자 치료를 위해 필요한 치료검사나 행위지만 국민건강보험공단에서 보험으로 인정해주지 않는 부분을 임의비급여 항목으로 정해서 환자에게 부담하는 항목을 말한다.

대법원 전원합의체(주심 이상훈 대법관)은 18일 가톨릭대학교 부속 여의도성모병원이 보건복지부와 국민건강보험공단을 상대로 낸 과징금부과처분 취소소송 상고심에서 원고 승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 서울고등법원으로 돌려보냈다.

재판부는 “임의비급여는 원칙적으로 사위 기타 부당한 방법에 해당된다”라고 전제하면서도 “다만 의료인은 의료질 향상 등 최선의 의료서비스를 제공하기 위해 노력할 의무를 부담하고 있다”고 설명했다.

이어 재판부는 “비급여 진료행위의 내용과 치료의 시급성, 의학적 안전성과 유효성 뿐 아니라 요양급여 인정을 벗어나 진료해야 할 필요성, 가입자 등에게 미리 내용과 비용을 충분히 설명해 본인부담으로 진료받는 부분에 대해 동의를 받았다고 하면 사위 기타 부당한 방법을 썼다고 볼 수 없다”고 판시했다.

그러면서 재판부는 임의비급여는 전혀 예외를 인정하지 않고 모두 사위 기타 부당한 방법에 해당한다는 대법원 판결은 판결의 견해와 저촉하는 범위 내에서 이를 모두 변경하기로 한다고 밝혔다.

한편 재판부는 “원칙적으로 보험체계가 임의 비급여 진료를 인정하지 않고 있음을 비춰 요양기관이 한 임의비급여 진료행위가 요건을 다 충족해서 사위 기타 부당한 행위에 해당하지 않는다는 예외적 사정은 이를 주장하는 측인 요양기관이 증명할 책임이 있다”고 해석했다.

앞서 여의도 성모병원은 지난 2006년 백혈병 등 혈액질환 환자들에게 보험적용이 안되는 약품을 투여해 의료비를 부당 징수했다는 이유로 복지부로부터 19여억원의 환수처분과 96여억원의 과징금 부과처분을 받자 소송을 제기했다. ==메디컬투데이 최완규 기자(xfilek99@mdtoday.co.kr)

DB화재에서 질병통원외래진료비 관련해서 내용증명을 보내왔는데요////이 내용에 대해서 비급여진료하시;는 선생님들은 모두 알고 계실 필요가 있어서 올립니다...

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DB화재......10월31자<비급여진료비 부과에 대한 확인 요청>

그 내용은

1.당사로 청구된 귀원의 치료내역 확인 결과 다음과 같은 사실이 확인되었습니다

...2012년 청구건수 2, 청구금액 ~~만원

...2013년 청구건수 2, 청구금액 ~~만원

...2014년 청구건수 8, 청구금액 ~~만원

...2015년 청구건수 7, 청구금액 ~~만원

...2016년 청구건수 8, 청구금액 ~~만원.......청구내역중 비급여비용이 부당청구된 사실이 확인되었다.

@회사자체의 <임의비급여>정의를 다음과 같이 한정했나 보네요...

===임의비급여란....[출처 : 대법원 공보관 2010 두 27639, 27646]

1>요양기관이 사위 기타 부정한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자등에게 이를 부담하게 한 경우

2>요양기관이 진료비를 자의적 판단에 따라 비급여로 처리하는 행위

3>요양기관이 요양급여 기준에 해당하지 아니하고 법령이 규정한 비급여 대상에도 해당하지 아니한 진료행위를 시행하고 환자측으로부터 그 비용을 지급받는 것.

2. 위에서 명시한 바와 같이 진료비 부과해서는 안되는 의료행위를 환자에게 부과하고 영수증을 발급한 사실에 대하여 당사 전문심사팀과 SIU(보험범죄특별조사팀)에서 해당 내용을 검토중입니다....

위의 내용을 검토 후에 담당자에게 연략 주시기 바랍니다

[전문심사팀] 권 # # 전화)02-****-**** HP) 최 # # 전화)02- ****-****

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===여쭙고 싶은 것은 다음과 같습니다.

1....[내용증명]으로 왔기 땜에 그냥 방치나 무시해서는 곤란할 거 같고.

....... 회사 본점에 직접 확인해서 그런 사람이 있는지,

.......그런 내용의 내용증명을 보낸 사실이 있는지 확인하고

2.....[확인]해 두어야 할 <부당><청구>의 의미

.....<청구> : 이것은 환자가 지급 요청한 것이지 병원이 직접 청구한 것은 아님

.....<부당 청구>이다?? : <2012년에 나온 새로운 대법원 확정판례상의 임의비급여의 정의와 인정범위를 적용해야 할 필요가 있음...임의비급여란 비급여 가능한 진료가 아닌 진료를 하면서, 진료비를 임의로 환자에게 부담시키는 행위를 말하지만 대법원 판례에서 보자면, 그 당시 건강보험급여로서 정해진 비급여 범위에서 벗어난다 하더라도 <당시의 환자 상태에 대해 판단하건대, 해당 치료행위의 불가피성에[ 대해 환자에게 충분히 설명했고 환자가 동의한 경우, 재판부는 비록 “임의비급여는 원칙적으로 사위 기타 부당한 방법에 해당되기는 하나, 다만 의료인은 의료질 향상 등 최선의 의료서비스를 제공하기 위해 노력할 의무를 부담하고 있기에 비급여 진료행위의 내용과 치료의 시급성, 의학적 안전성과 유효성 뿐 아니라 요양급여 인정을 벗어나 진료해야 할 필요성, 가입자 등에게 미리 내용과 비용을 충분히 설명해 본인부담으로 진료받는 부분에 대해 동의를 받았다고 하면 사위 기타 부당한 방법을 썼다고 볼 수 없다”고 판시했다.>는 내용이 메디컬투데이 기사에 실려 있음...