| [Lung and Pleural Ultrasound]...
**횡경막은 검상돌기 ~중간액와까지는 일직선상으로 여기라...
**정상의 폐라면 간과 인접한 횡격막의 반대쪽에는 간의 거울상이 그대로 비친다(즉, 에코가 간과 동일하고 동측의 간의 상태가 그대로 반영됨.....횡격막상부에 간상태와 다른 무에코나 고에코구조가 있다는 것은 병변이 발생했다는 얘기)
**전액와선의 전방영역(Zone1,2...1,2경계는 횡격막)에서는 기흉이,
**전액와선에서 후액와선까지 후외방영역(Zone3,4...3,4경계는 횡격막)은 증가된 폐음영과 액체저류병변들이 잘 보인다.
**기흉 확인 : 제2늑간(Zoe1) 위에서 종스캔<마커 두측> 실시 ** 폐렴/폐부종/액체저류는 Zone3에서 관상스캔 <마커 두측>
>>>정상적인 늑막의 소견들(Lung Sliding/shimmering + A Line)
--: 우측 2번늑간에 마커를 두측으로 한 curvilinearProbe를 대고 종스캔을 실시한다고 가정한다..정상적인 호흡(늑골과 늑간근도 함께 움직임)패턴을 기준으로 볼 때, 강에코로 나타나는 2번늑간의 상하늑골이 끝나는 지점<화면에서는 2번이 좌측, 3번이 우측임)사이에 늑간근층(또렷) 아래에 분명히 구별되는 바, 움직이는 진한 하나의 강에코띠로 묘출되는 늑막의 to-and fro motion인 Lung Sliding(...실제로는 parietal pleura와 vesceral pleura가 합쳐진 것으로 서로 반대방향으로 왕복하고 있는 것 ....Lung Sliding이 있으면 기흉 없을 확률은 100%) + 그 아래 상대적으로 고에코<옅은 안개상>의 정상 폐 + 강에코 늑막의 sliding 움직임에 의해 수직으로 생기고 점멸하는 shimmering (아주 가느다란 빛의 일렁거림)과 함께 동반된 강에코 늑막 아래의 옅은 안개상안에 나타나는 수평(혹은 호상)의 A라인 (정상적인 폐포의 공기층으로 인한 고에코...늑막의 강에코보다는 상대적으로 약함. 간격이 일정하게 여러 층으로 나타날 수 있다....피부와 흉막사이의 초음파반향때문임...이것이 CXR전체에 나타나면 정상이며 또한 이때 PCWP는 정상, 즉 13mmHg이상, 17mmHg이하임을 의미) 등을 볼 수 있다...물론 A라인은 COPD/BA MetabolicAidosis, PulmEmbolism등의 NonParenchymal dis.때도 나올 수 있다
##기흉 소견 : 늑간근육층 아래에 이중의 강에코 띠, 그 하방은 폐의 공기를 반영하는 안개모양층(A라인은 유지임) 이중의 강에코띠사이는 폐부분과 동일한 등에코로 채워짐(안개모양의 공기 ), B라인 소실, A라인은 유지됨..이 때 LungSliding은 소실됨 ((LungPulse는 늑골과 늑간근의 웁직임이 없고 심장박동을 따라 움직인다는 측면에서 LungSliding은 다르다))
--: Parietal pleura(두측, 또는 체측 늑막)와 Visceral pleura(장기측 또는 장측 늑막)사이에 공기층이 형성되면 Parietal pleura의 강에코띠는 움직임이 없어지고 (sliding 소실) shimmering도 사라지며 공기층을 의미하는 <옅은 안개상> 바로 그 아래에 visceral pleura, 즉 진한 강에코띠 하나가 더 나타나 보이는 기흉의 특징적 소견을 볼 수 있게 됨---위에 강에코띠(sliding이 소실된)는 parietal pleura, 그 사이에 안개상의 공기층이 기흉의 공기, 그 아래에는 visceral pleura가 다시 강에코로 나오고 있는 것...물론 그 하방에 A라인도 나온다....*** 물론 lung sliding이 사라지는 경우는 기흉이 가장 많으나 그 외에, 폐허탈, 폐렴, 흉막유착, 주기관지 삽관,무호흡등에서도 나올 수 있음.....정상적으로 작동중인 폐와 기흉이 발생한 폐 사이의이행부에서는 특징적인 Related findings으로서 Lung Point 소견이 나온다(Lung Point란 :: 정상적으로 작동하는 기흉없는 정상폐와 기흉이 발생하여 흉막움직임이 전혀 없는 폐 사이에 나오는 소견으로서, 강에코로 나오는 Parietal pleura, Visceral pleura의 두 층사이에 고에코 공기층이 있으면서 Parietal pleura의 움직임과 더불어 Parietal pleural로 부터 나온 고정된 고 에코의 수직라인 (B라인...shimmering이나 B라인은 늑막 움직임이 있다는 얘기)이 함께 심장박동에 일치하여 움직이는 Lung Pulse소견.....이것이 발견되는 곳을 Lung Point라 함....Lung Point 발견되면 기흉을 100%확진....입문자로서는 발견이 좀 어려울 수 있다..)
>>>그외의 비정상적 폐의 초음파 소견들
---B라인.....폐에 액체 과부하상태를 의미//이것이 나오면 일단 기흉은 없다고 판단 100%....장측복막에서 유래하며 마치 레이저를 쏘거나 써치라이트를 비추듯 하단까지 도달하는 하나 또는 여러개의 고에코 수직선상...간질성폐증후군의 특징 : 원래 고에코의 visceral Pleura에 인접한 폐소엽격막내 액체가 나타내는 Ring Down Artifact로서, 어찌 보면 써치라이트처럼 고에코 장측늑막에서부터 시작하여 화면하방까지 닿는 고에코후방음영을 B라인이라 하며 다발성으로도 나타날 수 있음......그 기전은 pulm. edema소견이 CXR상에 나타나기 전보다 앞서서 나타나는 간질성폐질환의 특징 --- 곧 이어서 CXR상 GroundGlassAppearance가 나타나게 되며 CT에서도 동일한 소견을 보임 ..하나의 B라인은 정상에서도 간혹 볼 수 있으나 3개 이상 여러개가 한꺼번에 서치라이트처럼 비치며 나올 때에는 병적인 소견임(ILD, ARDS, CHF, 폐렴초기)....ICU에서 폐초음파상 여러개의 B-line이 나타나면 이뇨제를 고려, 특히 hypoVolemic Shock환자에게서 B-line 소견이 아직 안나오지 않고 있다면 수액을 더 줘도 된다는 의미
---AlveolarConsolidation::: CXR상 폐음영증가 :: ICU에서 폐음영이 증가한 환자의 폐렴발생여부에 대한 bedside 판단 : 폐의 consolidation을 초음파로 당장 확인 가능
---늑막삼출: ....폐허탈부분(고에코)/움직임이 거의 없이 고요한 횡격막(고에코)/상대적으로 증가한 흉곽움직임/그 사이의 늑막강내 무에코액체저류(=이 소견들을 Diaphragm-ChestWall Dynamic Signs이라 함)......삼출액의 정량 계측가능(호기말 최대이격*20 ) **출혈후 응고나 격막 발생으로 인한 복합형의 늑막삼출도 있을 수 있음 **혈액응고시는 에코가 증가함
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**Sliding sign =intact VPPI....Viscero-Parietal Pleural Iinterspace
**Spine sign : 횡격막상부에 액체저류시 근처의 추체가 뚜렷하게 드러나는 현상(정상에서는 횡격막상부는 간음영의 거울상으로 인해 추체가 가려져서 안보임
**폐음영증가(CXR상에 폐렴으로 인한)시 폐초음파상 : HEPATIZATION --hypoechoic with hyperechoic horizontal lines(=bronchogram)
**흉부초음파는
....CXR나 청진소견보다 더 CHF나 COPD를 찾는데 우수((모두 Sliding 양성이지만 CHF에서는 B+, COPD에서는 A+))
...또한 기흉여부 판단에 가장확실
##늑간의 Mmode적용시 정상모습
--- 현저한 저에코의 근육층 2개와 그 사이의 고에코띠로 이루는 저-고-저에코의 3층구조인 SKY, ==그 아래 고에코띠4개안에 3개의 저에코띠로 이루어진 고-저-고-저-고-저-고에코의 7층구조인 Ocean==, 그 하방의 자갈과 모래 모양층의 Beach로 이루어진 바코드가 Lung Sliding에 의해 항상 뚜렷하게 보이게 됨
::: Ocean+Beach를 합해서 Seashore sign이라 함
--기흉에서는 Lung Sliding이 사라지므로 바코드/Seashore 구분이 불확실해짐
[[Bedside Lung US in Emergency..By artifact Analysis]]
----By artifact Analysis ::: A line(RVOT과부하 의미) B line(LVOT과부하 의미) Sliding sign --
#SLiding(+) + A Line = COPD/ReactiveAirwayDis(=BA), PulmEmbolism, post.Pneumonia
#Sliding( -) + A Line = Pneumothorax
#Slidung(+) + B line : B+ pattern bilaterally =Pulm.Edema
#an A+B line : Unilaterally reduced sliding, (+/-)effusion =Pneumonia(Sliding감소부위측의 폐렴)
----------((호흡곤란 환자))--------------
Lung Slidimg , present
-- B+ :: PulmEdema(CHF)
-- A+ -->하지정맥초음파 DVT(+) = PulmEmbolism
-->하지정맥초음파 DVT(-) --->ApicoPost.space Pl.eff(+) = Pneumonia,
--->Apicopost.space Pl.eff(-) = COPD/Asthma
Lung Sliding, absent
-- B+ :: Pneumonia
-- A+ :: + Lung point = Pneumothorax
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