| [초음파상 대략적 크기]
***IVC직경과 흡기시 감소변이 측정>>S4C를 시행할 때 프로브마커의 기본 위치는 우수식지측.//프로브축은 좌측쇄골내단방향.. 피부에 45도 각도로 주사(S4C : RA-TV-RV, LA-MV-LV, ASD관찰 용이)...프로브를 밑을 향해 더 세우면 RA-IVC-HV단면등 연결부 및 AAo가 나오고 우늑간을 향해 좀 더 상방을 향하면 AV가 포함되는 S5C view가 돰....S4C view 기본위치에서 반시계방향 90도로 돌리고(마커는 상방) 그 상태에서 밑을 향하여 angling하면서 우측향해 약간 tilting하면 RA-IVC-HV연결부가 나옴......IVC의 크기측정은 (IVC와 HV이 연접해서 횡격막내로 진입하는 곳은 T8의 정맥공) 간정맥이 IVC로 들어가는 유입부의 원위부1cm지점<대략HV원위부벽측연장선상>에서 시행하고 흡기시 감소반응관찰도 M mode커서를 동일부위에 두고 시행한다..
**자발성호흡시 IVC의 직경변화 : 흡기 =폐 팽창/횡경막하강/흉강내압 감소 --->IVC내 혈류는 심장내로 이동하게 되므로 곧 IVC collapse가 일어남(IVC내압갑소) ---반면에 복강정맥내압은 복강내압증가로 인해 상승/복강내정맥 울혈현상이 일어남..호기때에는 반대...
===HV 직경<6.2mm/울혈>8mm//간외문맥 직경<13mm//IVC직경 <2.3cmㅡ울혈>2.5cm
**대동맥의 정상 외경은 약 2cm이내 --->대동맥 외경이 3cm 이상, 또는 평소의 50% 이상 확장시 대동맥류 의심...5.5cm를 초과시 거대대동맥류로 판단....대동맥외경 측정부위 : (근위부)흉골 검상 돌기 직하부(원위부) 배꼽부위.....50세 이상 ①복통, 요통, ③ 측부통, ④ 서혜부통, ⑤ 실신, ⑥ 저혈압 증상 ::약5%에서 3cm이상의 대동맥류 발견
**간의 크기 측정 : cm단위..초음파검사에 의한 간 크기 측정방법 및 정상 성인의 체격지수별 참조범위
[간우엽...상하10~14, 횡경10~14] MCL(유두수직선)에서 시행한 <프로브상면은 우견방향...마커반대측은 검상돌기를 향함>우늑궁하스캔<대체로 심와부 XU가상선길이의 1/2 지점에서 그은 가상횡선과 우늑궁이 만나는 지점이 대개 MCL수직가상선에 해당>에서 수평주행하는 우간정맥 +우측문맥 단면상,횡격막의 dome sign을 화면중앙에 묘출.. ==상하직경의 최대크기(10~14) :대개 간종대를 보기에 적합 .....횡경은 좌측문맥제부내측~우엽변연부(10~14) : 간 위축유무 판단기준에 유용...본격적 간스캔을 시작하기전에 먼저 이 화면을 띄워서 횡격막의 dome sign까지 한 화면에서 완전히 잘 나오도록 depth와 TGC를 조절하라!!
[간 좌엽 전후직경 5~7] 심와부 대동맥면(substernal aortic plan) 종단주사 , 간 좌엽과 대동맥이 동시에 묘출 , 전후직경(L), 측정. 전후직경(L)은 ((심장에 인접))좌엽 전상부에서 후상부까지의 거리를 측정(5-7) :::::: 간경변으로 간우엽 위축시 동시에 나타나는 간좌엽비대 판단기준에 유용
[미상엽: S1 ---미상엽지수 9(10)-15..] 심와부 대동맥면에서 우측향해 기울인 하대정맥면(substernal IVC plan) 종단주사, 미상엽이 가장 크게 묘출되도록 주사, 미상엽의 종경과 전후직경을 측정, 종경과 전후직경을 곱한 값을 미상엽지수로 적용 ..... 미상엽지수(9-14) =미상엽종경(IVC부터 대측간 최대거리)X미상엽횡경(LV부터 횡경막) ===간경변으로 간우엽 위축시 동시에 나타나는 미상엽비대 판단기준에 유용
**담낭 ==반드시 공복에서 측정!! 장경(길이) 8cm-단경(폭)4cm이상이면 종대로 판단(특히 늑궁하스캔에서 잡은 담낭장축상에서 장경을 잇는 가상선의 직각을 이루는 가장 긴 횡단거리를 담낭의 폭, 즉 단경으로 잡거나, 종단상을 횡단상으로 90도 전환시킨후 그 횡단상의 최대직경=단경으로 보며 이것이>4cm이면 담낭확장을 진단...담낭확장진단에 있어서는 담낭 폭이 장경보다 더 우수하다!!) 담낭와의 지방조직으로 인한 영향을 최소화 하기위해 사위스캔영상에서 최상단 직하부의 담낭저부 두께를 측정, 4mm이상은 비후로 판단..(벽두께가 1cm이상이면 먼저 담낭암을 의심!!)
**담관 : 동일한 위치의 문맥직경의 40%이하가 정상..간내담관유합부2mm, 2차분지 1mm, 총담관의 7-11rule (4~<7mm는 정상...>7~10mm 노인성변화 또는 담낭제거시, >11mm는 담도폐색이 있음을 의미...double barrel shotgun이중산탄총 sign!!)...==상대적으로 좁은 내강을 가진 총간관이 우측간동맥을 지나자마자 주행방향이 꺾이면서 담관내강이 넓어지는 지점에서 내벽간 직경을 측정...(보통 6에 0.1*10년을 더한 값을 정상범위의 상한으로 본다....이것은 담도폐색질환증상이 있는 경우 유효한 판단기준이다!!)
**문맥 : 보통6.5~12mm(평균 9mm...간내에서는 보통12mm이하 : 간정맥직경은 대략 IVC의 1/2이하로 보면 될 것)...간외부에서도 13mm이하
**췌두부 2.5cm-체부2cm-미부2cm이하((췌관은 대개 2mm를 넘으면 확장으로 판단.2-3mm는 FU, 3mm이상은 원인질환 반드시 탐색하라))--심와부단축상에서 전후경 측정 : 1cm이하면 위축판단
**비장 ==장경 12cm이상, 면적 비문부를 중심으로 하단부에서 정점과 하단을 잇는 거리를 곱하여서 20이상이면 비종대 시사.
**신장 ==장경 12cm-폭 6cm이상이면 종대
**부신 : 장5*단3*두께1cm이상이면 종대
**전립선 : 크기는 약 전후3*좌우4*전후3cm이상이면 종대
**난소 3cm 이상이면 종대
**자궁 : 상하 8cm 좌우4cm 전후4cm 이상 종대
**자궁내막 : 약5+-2mm(배란기에는 7-8mm이상이 되어야 임신 잘됨) ::: 초음파 검사상 정상 자궁내막의 두께는 폐경기전 여성에서는 최대 두께가 16mm 이하//폐경기 여성에서 호르몬 치료를 하지 않는 경우엔 5~6 mm 이하, 호르몬 치료를 하더라도 보통 8 mm 이하.
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*[Oblique sacn으로 난소 묘출/크기 계측하기...본래 난소의 위치는 방광 하부 횡스캔에서 함께 나오는 자궁단면의 외측에 나옴<좌측은 바로 자궁외측에 인접, 우측은 외상방에 조금 떨어져서 나옴>....방광 하부 횡단면<질 단면상>에서 시작할 때에는 먼저 각도를 그대로 유지한 채 프로브를 외측으로 기울여서 방광 양측에 위치하는 장골동정맥을 찾고, 그 보다 약간 상방 내측에 난소가 위치한다] ........방광횡스캔의 하부(질단면상)를 먼저 묘출 후 그 지점에서 프로브를 좌측 수평방향으로 tilting하게 되면 화면에는 방광 좌측벽이 화면 중앙쪽으로 더 가까이 오게 되면서 방광외벽의 상 1/3경계부 근처에 장골동정맥이 나타남(칼라로 확인 필요), 이제 여기에서 하방을 향하던 프로브를 상방을 향해 약간 세우면 화면에는 동측의 난소가 방광하부, 장골동정맥기준으로는 내하방에 묘출됨.
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**임파절 종대 1cm이상이면 종대로 봄....보통 난원형저에코, 때로 석회화, 고에코로도로 보임((대개 건강인에게서는 복강내 임파절 종대는 드문 편이지만, 특히 총간동맥상 전상임파절8a는 때로 보일 수 있기 때문에 심와부종단상의 Celiac axis근처를 잘 관찰해야 함))...양성은 타원형, 악성은 원형상으로 종대됨 ----모든감염병, 급만성간질환, 악성종양 전이 악성임파종/백혈병 등에서 종대됨
**충수 : 단축상에서 전후근사이 직경6mm이상이면 염증진단
--간의 변화 : 비장종대가 동반되는 질환들(급성간염, 지방간,간경변, Budd-Chiari증후군, 악성임파종/백혈병 등 )중에서 1>급성간염에서는 간종대로 인해 간의 이면부(S2)가 돌출상, 간실질 에코 감소, 간내문맥의 벽에코 증강, 담낭 위축/담낭벽 비후, 비종대를 보이게 됨 2>간경변시는 우측간엽 위축, 좌측간엽의 S4위축+ S1 종대가 뚜렷해 짐....이와 함께 불규칙한 간의 변연, 불균일한 간실질 에코, 간내맥관의 협소화/직경 불균일화, 불명료화, 문맥-비정맥 확장-측부혈행로 발생, 복강임파절 종매, 복수-담낭벽비후, 비종대가 나타남.... CF>지방간에서의 간의 변화는 간종대, 지방간 초기에서는 S4에 먼저 고에코 지방침윤, 지방간이 심해지면 S4는 상대적으로 국소지방회피(focal fat sparing)현상을 보이게 됨
----부신 종대 : 신장에코에 비해 무에코 낭종, 저에코 또는 등에코 선종(비기능성 선종, 기능성선종<원발성 알도스테론혈증, 쿠싱증후군>) 갈색세포종(등에코-->커지면 내부는 낭성변성, 불균일 종괴화, 부신암(표면이 뷸규칙, 내부가 불균일한 종양의 간침윤상), 신경아세포종(저에코--->커지면 불균일한 내부에코+석회화 동반), 골수지방종(myelolipoma..지방침윤으로 인한 경계명료한 고에코 종괴), 전이성종양(저에코로 시작-->커지면 불균질 내부에코상....주위에 복수 동반가능)
==담낭 :: 점막근판 및 점막하층이 없고 점막밑에 바로 느슨한 고유근층, 그 밑에 장막하층, 장막으로 구성되기 때문에 수축시 로키탄스키-애쇼프 sinus를 형성한다 **6시간금식 또는 그 이상의 공복시 측정, 장경이 8cm*직경이 4cm이상이면 확장...이때는 1층의 고에코로 보임*4mm이상이면 두꺼워졌다고 봄 **식후에는 수축되고, 7mm까지 비후됨..3층으로 보임
@담낭경부, 저부를 잘 관찰하려고 노력!!....앙와위 우늑궁하스캔, LLD 우늑궁하 횡스캔((담낭경부, CBD 관찰이 더 용이)) ==>늑간스캔,
---1>우늑궁하스캔(앙와위) : 간문맥유합부의 주간엽열(담낭경부의 랜드마크...지방조직으로 인해 고에코)을 찾고 프로브를 세우면 GB가 나옴(담낭경부, 담낭관 관찰이 어렵다)(문맥과 간내담관, 담낭과 양측간엽과의 관계를 잘 볼 수 있다)
---2>우늑궁하스캔(LLD) : 비만자, 장관가스가 많을 때, 간경화증.....담낭경부는 잘 보이나 장관으로 가려져서 저부 관찰이 어렵다...
---3>우측눙궁하 사행스캔 : 앙와위 사행스캔수직위치에서는 장축-단축의 중간상을 얻을 수 있고, LLD한 채 사행스캔을 취하면 4-5시 위치에서는 담낭장축상을 잘 볼 수 있고//6시에 가까이 가면 간외담관 장축상을 잘 얻을 수 있음 ==즉 LLD 사행스캔은 (대개 비만자의 경우라 해도, 장관가스가 많아도) 각도를 잘 변경하면 담낭, 총담관과 담낭관의 관계를 잘 볼 수 있음(담낭경부 관찰 문제는 있음...늑간스캔을 이용)
---4>담낭 횡단스캔=우측앙와위 우상복부 횡단스캔.....장축상 관찰후에는 반드시 프로브각도를 우늑궁하위치에서 횡방향으로 즉 90도가 아니라 예각으로 터닝시켜서 동그란 횡단상을 확보한 후 잘 살펴야 함.....이 때, 담낭체부 중간에서 선동이 아니라 상하방으로 평행이동(슬라이딩)하면서 스캔, 특히 하방으로 평행이동 관찰해야 담낭저부를 놓치지 않게 됨(위쪽에서는 담낭관/총담관~아래쪽에서는 우신단축상이 나오고 타원형의 저부가 사라질 때까지)
---5>담낭허상 대책
***1)반향허상(reverberation artifact) : 담낭이 복벽직하부에위치시 복벽에 의한 반향허상이 담낭내부에 영향을 줌. 저부의 암.용종,결석을 놓칠 수 있음..........프로브 각도나 위치를 변경. 하모닉이미지기법, 고주파프로브롤 바꾸기 등으로 해결..
***2)음속두께 허상(beam thickness artifact) ::: 체위에 따른 형태 변화가 없는 pseudosludge모양을 보임...프로브각도, 자세변화, 또는 포커스를 정확히 조정..
***3)측엽허상 : 강한 주파수의 main lobe가 아니라 side lobe의 영향으로 인해 나타나는 선상의 약한 허상//담낭외부의 고에코구조물이 담낭내부의 앙금처럼 나타남...gain을 줄임...하모니 적용, 프로브 위치 변경
***4)후방음영(post. shadoe) : 폴딩GB인 경우 고에코로 나타나는데 특히 담낭관결석처럼 후방음영이 보임 스캔 각도를 달리하거나 하모닉이미지를 적용..((010-4531-2089카톡상담))
==담관
**초음파로 볼 때 간외담관은 보통7mm이하, 간내담관은 유합부에서 2mm이하, 2차분지에서는 1mm이하가 정상이라고 볼 것..담낭절제술을 시행 받은 환자의 경우, 대부분 수술 전에 비해 확장되는 것으로 알려져 있다. 이는 담낭이 맡았던 담즙의 보관기능을 담관이 부분적으로 담당하기에 나타나는 생리적인 현상으로 생각하고 있으며, 10 mm까지 정상으로 볼 수 있다---이상을 요약해보면, 담관 직경 측정 시 진단 기기의 영향, 나이, 담도계 수술 병력 등을 고려할 때, 복부초음파에서 총담관 직경이 7 mm 이상인 경우를, 고령이나 담낭절제술을 시행받은 경우에는 10 mm 이상인 경우를 확장된 것으로 정의하고 있다
2. 총담관 확장의 원인
담관 확장을 유발시키는 원인들로는 위에 기술한대로 나이 증가, 또는 담낭 절제술 후 2차적으로 생길 수 있지만, 임상적으로는 크게 폐쇄성 또는 비폐쇄성 원인들로 구분할 수 있다.5
담관 확장의 폐쇄성 원인들로는 담관 결석, Mirrizzi 증후군 또는 종양 등에 의한 담관 압박, 오디괄약근의 기능 이상 또는 유두부 협착, 담관암, 췌장 두부암, 유두부 종양, 기생충 감염 등이 있다. 그리고 비폐쇄성 원인들로는 췌담관 합류 이상 (anomalous union of the pancreaticobiliary duct, AUPBD), 총담관 낭종이나 십이지장 유두부 게실 등과 같은 담관 낭종등이 있다(Table 1).
담관 확장의 정도는 원인 질환, 폐쇄기간 정도, 담도 및 간실질의 상태 등에 따라 다를 수 있다. 담관 폐쇄를 일으키는 가장 흔한 원인으로는 담석, 종양, 양성 협착의 순서이다. 종양에 의한 담도 폐쇄는 담석에 의한 경우보다 담관 확장이 더 심하게 관찰되는 것이 일반적이다. 이에 비해 담관 결석이나 양성 협착에 의한 담관 폐쇄 시에는 폐쇄가 불완전하고 담관 벽의 만성 염증성 변화로 탄력성이 줄어들기 때문에 확장이 심한 경우는 드물지만, 담관 확장의 정도가 양악성 담관 질환의 감별에는 도움이 되지는 않는다.
그리고 담관 확장은 원인이 제거된 후 어느 정도 회복되는데, 악성 종양에 의한 담관 폐쇄의 경우에는 적절한 배액이 이뤄지면 정상 담관 직경으로 줄어들 수 있다. 그러나 결석 등에 의한 만성 확장의 경우 원인 질환이 제거된 후에도 어느 정도의 확장이 지속적으로 남아 있는 경우가 많다.
3. US에서 담관 확장이 발견된 경우 증상 유무에 따른 원인질환
US에서 담관 확장 및 담석이나 종양 등 기저 질환이 확인 될 경우 적절한 조치를 시행할 수 있다. 그러나 비만이거나 장관내 가스가 많이 찬 있는 경우, 또한 해부학적으로 췌장 두부 내에 위치한 원위부 담관은 복부초음파로 관찰하는 데 한계가 있다. 그러므로 US에서 담관 확장 소견이 보일 경우에는 항상 담석이나 종양 등 기저 질환의 동반 가능성을 염두해 두어야 한다. 그러나 US에서 담관 확장이 있으나, 뚜렸한 원인이 발견되지 않은 경우 복통이나 간기능 검사 이상 등 증상 유무에 따라 원인 질환의 동반에 있어 차이가 있다.6-8
상복부 또는 명치 부위 통증이나 간기능 검사 이상 소견으로 US에서 담관 확장이 관찰되나, 원인을 알 수 없던 90예를 대상으로, EUS, ERCP, 시험적 개복술등을 시행하여, 원인을 찾아 본 Songur 등의 연구 결과를 보면,6 담관 담석이 가장 많고, 종양(십이지장 팽대부 종양 6예, 하부 담관암 5예, 췌장 두부암 2예), 양성 담관 협착 순이었으며, 24예(26.7%)에서는 특이한
원인이 없었다(Table 2).
그리고 복부 동통이나 황달 없이 건강검진 목적으로 US를 시행한 결과 담관 확장은 있으나, 이를 설명할 만한 원인이 없던 77예를 대상으로 한 김 등의 연구를 보면,7 ERCP를 시행했던 49예 중 20예(40.8%)에서는 병변이 없었고, 십이지장 유두부 게실이 발견된 경우가 11예(22.5%), 양성 담관 협착이 10예(20.4%), 원위부 담관 종양이 2예(4.1%), 담관 낭종이 2예(4.1%), AUPBD가 2예(4.1%)로, 실제 임상적으로 문제가 있었던 예는 8예(16.3%)이었다(Table 3). 그리고 ERCP를 시행하지 않았던 28예의 경우 US 또는 CT로 경과 관찰을 하였는데(경과관찰 기간, 6-57개월), 경과 관찰 하였던 20예 중 12예는 담관확장이 정상화되었으며, 8예는 변화가 없었다. 또한 CT를 시행했던 8예 중 4예는 정상, 1예는 십이지장 유두부 게실, 3예는 담관 낭종이 의심되었다.
US 또는 CT에서 담관 확장이 있었으나 원인이 확실하지 않았던 47예를 대상으로 간기능 이상 유무에 따라 EUS를 시행한 최근 Malik 등의 연구를 보면,8 간기능 검사가 정상이었던 32예에서는 단지 2예(6%)에서만 원인 질환이 발견되었다(담관담석 1예, 팽대부 주위 게실 1예). 그러나 간기능 수치의 이상을 보인 15예 중에서는 8예(53%)에서 원인 질환이 발견되었는데, 담관 담석이 3예(20%), 팽대부 종양이 1예(7%), 팽대부 주위 게실이 4예(27%)이었다(Table 4).
결국 이러한 보고들을 종합해 보면, 복부 초음파에서 담관확장이 있으나, 뚜렸한 원인이 발견되지 않은 환자들 중, 복통이나 간기능 검사의 이상 소견이 동반된 경우에는 원인 질환의 동반 가능성이 높으므로, 원인 질환을 찾기 위한 적극적인 추가 검사가 필요함을 보여주고 있다. 그러나 복통 증상이 없고 간기능 검사상 정상인 경우에는 원인 질환의 동반 가능성이 낮고, 대부분 정상임을 보여주고 있다.
4. US에서 담관 확장이 있으나 뚜렷한 원인이 없는 경우 진단을 위한 추가적 검사들
US에서 담관 확장이 발견되었으나 그 원인이 발견되지 않은 경우 추가적인 검사가 필요할 때 고려할 수 있는 검사로는 CT,MRCP, EUS, ERCP 등이다.9
CT는 담관내 양성및 악성 병변의 감별 진단에 있어 중요하다. 악성 병변의 경우 침습된 담관의 비후, 조영 증강 및 담관주변의 커진 림프절 등의 소견을 보인다. 그러나 국소적인 담관 비후 및 증강은 염증성 협착의 경우에서도 관찰할 수 있어 감별이 어려울 수 있다.
MRCP는 ERCP에 비해 비침습적인 검사로, 최근 MRI의 많은 발전으로 해상도가 높아져 진단 목적의 ERCP를 대치하고 있는 실정이다. 그러나 십이지장유두부 병변의 파악이 어렵고, 몸에 금속이 있는 경우에는 촬영이 어려우며, 국내의 경우 ERCP에 비해 수가가 높다는 제한점이 있다.
EUS의 경우 담관 내의 병변을 찾아내는 데 있어, ERCP에 비해 비침습적이며, 아주 유용한 검사로 최근 많은 각광을 받고 있으며, 진단의 정확성에 있어 MRCP에 비해 우수한 것으로 보고되고 있다. 특히 5 mm 미만의 담관 담석이나 담관 협착을 진단하는 데 있어서 우수한 것으로 평가되고 있다. 그러나 EUS는 숙련된 시술의가 시행되어야 하며, 또한 진단 목적이기에 담관 담석이 발견되면 다시 ERCP를 시행하여야 한다.
담관은 물론 췌관의 병변을 보는 데 있어서 가장 정확한 검사는 ERCP이다. ERCP는 담관 담석 제거 및 배액관 삽관 등 치료적인 시술을 할 수 있으며, 또한 CT나 일반 위내시경으로 관찰하기 어려운 유두부를 직접 관찰하고, 조직 생검을 할 수 있다는 장점이 있으나, 췌장염, 담관염, 출혈 등 시술과 관련한 합병증이 발생할 수 있다.
5. US에서 담관 확장이 있으나 뚜렷한 원인이 없는 경우 진단적 접근
US에서 담관 확장이 있으나, 뚜렷한 원인이 발견되지 않은 환자들의 원인 질환을 찾기 위해 추가적으로 검사를 시행할 경우, 우선적으로 복통이나 간기능 검사의 이상 소견이 동반되어 원인 질환의 동반 가능성이 높은 경우와, 복통이나 간기능 검사의 이상 소견이 없어 원인 질환의 동반 가능성이 낮은 경우를 구분하여 접근하여야 하며, 또한 가급적이면 비침습적이고, 비용이 적으며, 쉽게 접근이 가능한 검사부터 시행하여야 한다.
복통이나 간기능 검사의 이상 소견이 동반되어 원인 질환의 동반 가능성이 높은 경우에는 원인 질환을 찾기 위해 CT,MRCP, EUS, ERCP 등 적극적인 추가 검사가 필요하다. 비록 US에서는 담석이나 종양 등의 소견은 없으나, 임상적으로 담석이나 종양 등 폐쇄 병변의 가능성이 매우 높고, 담석 제거나 담관 배액관 유치 등 긴급하게 치료적 시술이 필요한 경우에는 ERCP를 우선적으로 시행할 수 있다. 그러나 긴급한 상황이 아니면, 비침습적인 CT 또는 MRCP를 우선적으로 시행하고, 이후 EUS, ERCP 등을 적절하게 시행하여야 한다.5,9
그러나 복통이나 간기능 검사의 이상 소견이 없는 경우에는 상대적으로 원인 질환의 동반 가능성이 낮으므로 선택적인 추가 검사가 필요하다. 우리나라의 경우 의료 수가, 각 검사의 장단점, 접근성 등을 고려할 때, CT 또는 MRCP를 우선 시행하여 병변 유무를 보고, 또한 가급적이면 위내시경을 시행하여, 유두부를 관찰하는 것이 필요하다(Fig. 1).
추가적인 검사에서 특이 소견은 없지만 경과 관찰이 필요한 경우, 경과 관찰 방법 및 간격에 대해서는 현재까지 정해진 바는 없지만, Coss 등은 수개월 내에 US를 시행하여, 변화 유무를 관찰할 것을 제시하고 있다.10
==아틀라스로 보는 알기 쉬운 간종괴의 초음파상 감별법
https://blog.naver.com/i-doctor/220790289794 간질환의 초음파소견
^^[혈관종..큰 혈관 주변이나 간연변부]고에코종괴/고에코띠/측방-후부음영(-)//연변라인 유지되나 연변선너머로 확장됨 [HCC...간경화, 문맥종양색전]저에코띠/측방-후부음영(+)-내부모자이크(+ : 격벽상)중심성괴사(-)/단발성..클러스터(-)..LC-종양색전동반//연변-험프(+), 움보(-) [전이성간암]저에코띠 두께증가/측방-후부음영(-)/중심성괴사(+)/다발성, 클러스터(+)//연변-험프(-), 움보(+)
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⊙양성종양의 악성화를 시사하는 영상학적 감별점 == 1. thick septum(내부 모자이크) 2. 내부solid portion 존재 3. papillary projection 존재
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간낭종
1. 간낭종의 초음파 소견상 특징(Fig. 1)
① 종괴의 형태는 구형 또는 난원형이다.
② 낭종의 내부는 무에코이다.
③ 낭종의 벽은 평활하고, 특히 후벽의 윤곽이 명확하다.
④ 낭종의 후부 에코는 증강되어 있다(posterior enhancement).
⑤ 낭종 측방 음영이 잘 나타난다.
⑥ 내부에 반향 허상이 나타나기도 한다.
간혈관종
1. 간혈관종의 초음파 소견상 특징
전형적인 혈관종의 크기가 작을 때에는 고에코 균일한 내부 에코 양상을 보이며, 모양은 원형(Fig. 2-A)이나 난원형(Fig.2-B)으로 보인다. 가장자리는 경계가 뚜렷하며, 위치는 간의 가장자리 쪽이나 큰 혈관 주변(Fig. 2-C)에 위치하는 경우가 많다. 지방간이 있는 경우에는 낮은 에코 양상(Fig. 2-D)을 보인다. 낙타봉(hump) 징후가 없다(Fig. 3B-★간연변에 나타나는 낙타등 모양의 HCC의 특징) :: 혈관종이 간연변에 있을 경우에는 연변을 벗어나서까지 확대되는 형상을 보인다
간세포암
1. 결절형 간세포암 (Nodular HCC)(Fig. 4)
1) 결절형 간세포암의 초음파 소견상 특징
종괴의 크기가 커지면서 간세포암의 특징적 소견이 다음과 같이 나타나기도 한다.
① 종괴 가장자리 저에코 띠(달무리(halo) 현상, 반지 징후(ring sign))
② 내부 에코의 모자이크 양상(mosaic, nodule in nodule, tumor in tumor)
③ 측방 음영(lateral shadow)
④ 낙타봉 징후(hump sign)
(1) 종괴 가장자리 저에코 띠(달무리(halo) 현상, 반지 징후(ring sign))(Fig. 5-A): 종괴 가장자리에 가느다란 저에코의 띠나 고리 모양이 보인다
(2) 내부 에코의 모자이크 양상(mosaic, nodule in nodule, tumor in tumor)(Fig. 6): 종괴 내부에 격벽이 생겨 모자이크 모양으로 보인다.
2. 종괴상 간세포암 (Massive HCC)(Fig. 7)
1) 종괴상 간세포암의 초음파 소견상 특징
종괴를 감싸고 있는 외부의 피막(capsule)이 없어 종괴가 커지면서 주위 조직 내로 쉽게 파고 들어가 종괴와 비종괴 부위의 경계와 윤곽이 뚜렷하지 않는 경우가 많다.(ill-defined, irreg)
3. 미만형(diffuse type) 간세포암(Fig. 8)
1) 미만형(diffuse type) 간세포암의 초음파 소견상 특징
간경변증이 동반되어 있고, 다발성 작은 종양 결절로 경계가 불명확한 고에코 소견을 보이는 영역을 보인다.
문맥에 종양에 의한 혈전(tumor thrombus) 소견을 동반하기도 한다
4. 소 간세포암...이 시기에 찾아내면 매우 좋다!!
1) 소 간세포암의 초음파 소견상 특징
(1) 저에코성 종괴(hypoechoic mass): 종괴의 경계는 비교적 뚜렷하며, 직경 1 cm 이하의 작은 종괴는 달무리현상(peripheral halo)을 동반하지 않는다(Fig. 9).**HCC크기가 1cm-2cm사이에서는 halo가 동반되고 있는지를 유심히 보라!!
(2) 고에코성 종괴(hyperechoic mass): 지방변성을 동반하는 고분화형 간세포암인 경우가 많다. 분화도가 좋은 소 간세포암(단발성, 2.0 cm 이하)은 저에코 소견을 보이는 경우가 70%이다. 그러나 지방변성을 동반하는 고분화형 간세포암은 고에코를 보이는 경우가 30%이다(Fig. 10).
5. 간세포암과 혈관종의 초음파상 감별진단
*****HCC
---내부에코 : 2cm이하 저에코//2-3cm 저~고에코//>4cm 모자이크양상
---모자이크모양 (+)
---가장자리 저에코 띠(달무리 징후, HALO) ::: 얇은 저 에코 띠
---후부에코증강, 측방음영 --모두 있음
---형태 <2cm, 구형, 또는 유원형//>5cm, 부정형, cluster징후(-)
---hump sign(낙타봉) : (+)//배꼽모양 함몰(-)
---간경변증 및 종양색전 : 동반 많다
---종양의 다발성과 크기 : 대개 단발(다발의 경우는 크기가 다름)
---중심성 괴사 및 석회화 : 드물다
---카멜레온징후, 쿠션 징후(모두 없음)
*****혈관종
---내부에코 : 대개, 고에코(내부에 부분적 저에코)//2CM이하 저에코 또는 등에코
---모자이크모양 없음
---가장자리 저에코 띠(달무리 징후, HALO) : 가장자리 고에코 띠=RING SIGN(+)
---후부에코증강(없음>있음), 측방음영(없음)/후부에코증강이 있을 수도 있음에 주의!!
---형태 ::난원형(가장자리에 미세한 요철), 부정형, cluster징후(-)
---hump sign(낙타봉) : (-)//배꼽모양 함몰(-)
---간경변증 및 종양색전 : 드물다
---종양의 다발성과 크기 : 단발(때때로 다발)
---중심성 괴사 및 석회화 : 드물다
---카멜레온징후, 쿠션 징후(모두 없음)
전이성 간암의 초음파상
1. 전이성 간암의 초음파상
형태 < 3 cm: 원형(round) 또는 유원형(ovoid)(Fig. 11)....황소눈(+), 달무리(+) 중심부괴사(낭종상)
2. 전이성 간암의 초음파상
형태 > 3 cm: 불균일한 분엽상(irregular lobulated margin)(Fig. 12)cluster징후(+) 후방음영(+)
****전이성간암 특징
---내부에코 : 저에코 또는 고에코
---모자이크모양 : 없음
---가장자리 저에코 띠(달무리) : 두꺼워진 가장자리 저에코 띠 =황소눈/타겟 징후
---후부에코/측방음영 : 없음
---형태 : 구형 또는 난원형 구형, 분엽상, cluster징후(+)
---낙타봉 : 없음//배꼽모양함몰(있음)
---간경변/종양색전 : 동반 드물다
---다발성 및 크기 : 크기가 거의 비슷, 다발성
---중심성괴사 :: 흔하다(중심성 무에코+)....따라서 연변에 저에코띠가 두껍고 (특히 내부고에코인 경우)내부 안쪽에 중심성괴사가 일어나면 전형적인 표적(타겟)징후가 나타남
---카멜레온징후/쿠션징후 : 모두 없다
담관암 (Cholangiocarcinoma)
1. 담관세포암의 분류
담관세포암은 간내 담관에서 생기는 침윤성 선암이다. 담관의 좌우 1차 분지에서 2차 분지까지 간문부 간내담관 가는 분지에서 발생한 암을 간문부형 암(hilar type), 2차 분지에서 말초의 간내 담관에서 발생한 암을 말초형 암(peripheral type)이라고 한다. 간세포암에서처럼 간경변증이 동반되는 경우가 드물다.
2. 담관세포암의 초음파 소견상 특징(Fig. 20)...경계가 불분명한 약간 저에코의 종양
① 종양의 주위 말초 간내 담관의 확장을 보인다. 종양에 의한 담관의 주행이 끊어져 보인다.
② 종양의 경계는 불명확한 경우가 많다.
③ 종양 내부 에코는 저에코인 경우와 고에코 소견을 보이기도 한다(저에코 > 고에코).
④ 석회화나 문맥혈전을 동반하는 경우도 드물게 있다.
⑤ 간경변증이 동반되어 있지 않다
3. Liver Mass with IHD Dilatation(Fig. 21)
1) 감별이 필요한 질환.....간세포암: 종양에 의한 말초담관의 확장이 없다
간농양....연변 경계가 명확한 낭종성종괴 + 내부 debris가 잘 보임(+)
======임상의를 위한 김일봉 초음파 해설[골반강내 비뇨생식기 질환대처요령]===
[정상난소]
**원형 또는 타원형--난포크기는 3cm미만--얇고 평평한 난소벽--무에코--도플러상 혈류신호가 없는 정상난포를 가지고 있는 난소(크기가 큰 난소가 우성난소, 가장 큰 난포가 최근 월경주기와 관계됨)를 볼 때 소변으로 충만한 방광을 통한 프로브테크닉 : 우측난소를 볼때는 배꼽 ASIS(또는 장골동맥)간의 가상선상에서 반대쪽 골반을 향해 프로브를 기울여 sweep하면서 관찰
**Corpus Luteal cyst(황체낭...황체가 흡수 안된 것) -- 낭포 안에 미만성, 두꺼운 난소벽 가진 낭종/톱니상 내벽-- 3cm이하 황체낭종크기--난포바깥 혈류신호(+)//내부 에코(+ 또는 -)
**단순난소낭종 (난포가 배란 안된 채 커짐)--원형 또는 난원형--무에코--평활하고 얇은 낭종벽--낭종내 고형물이나 격벽이 없음--후방음향 증강(+)--혈류신호 (-)
===월경기여성의 경우 3cm이상인 낭종만 언급...5cm이상이면 US FU...7cm이상시 MRI검사 의뢰, ===폐경기여성에서는 1cm이상인 경우 언급, 3-7cm크기는 US FU..7cm이상인 경우 MRI의뢰
**출혈성 난소낭종 ::: 낭종내부는 reticular(출혈) ==>network or honey pattern==>concave margin 가진 고형낭 형상으로 변화 --도플러상 혈류신호(-)
===대개8주후 저절로 소실....폐경전이거나 폐경(대개만53-53세 여성..마지막월경후 1년 지나도록 월경 없는 경우)직후시기의 여성인 경우 5cm 이상에서 6-12주후 FU
[비정상난소]
**자궁내막증, 자궁내막낭종 : 저에코성, 균질성, 낭종내부에코(+) 고형성분(-) 혈류신호(-) 낭종벽에 부분적 고에코가 발생 가능 ===>급격한 낭종크기 증가, 고형성분 증가는 악성을 시사(1%에서 내막암, 명세포암화)
**성숙 낭성기형종(mature cystic teratoma) ==매우 흔함..기형종
-국소성, 또는 미만성 고에코 부위..........에코 선상, 점상......후방음영(+)...도플러상 혈류신호(-)
::::: 1)고에코의 벽 결절(mural nodule...치아, 석회, 모낭 등이 섞이면 dermoid cyst라 함)을 동반한 낭성종괴상 2) 낭성+고형성의 혼합에코종괴상 3)전체적 고에코종괴상 4)내부의 선상고에코와 고에코의 벽 결절을 포함하는 낭성종괴
===>수술하지 않는 경우 ::개월~1년마다 FU, 0.2~2%에서 악성화 (편평상피암--특히, 50세 이상, 10cm이상에서 잘 발생)
==============
[난관](평소에는 잘 안보임)과 난관수종(hydrosalpinx...PID, 난관염이 원인)
---관상형태의 낭성 종괴상....작은 원형 돌출상(short round projection<3mm)....beads on a string(구슬꿴 목걸이 모양)=endosalpingeal fold와 증대된 난소가 만나서 이룸.....wait sign : 돌출된 난관벽의 반대편 난관벽은 indentation일으킴.....때로 .난소와 떨어져 보이기도 하고 융합되기도 함 ===단면상은 두깨운 벽을 가진 낭성종괴상=톱니바퀴모양의 벽내부돌출물=Cogwheal sign(+)...혈류신호 증가
**복막의 포함 물낭(peritoneal inclusion cyst) : PID일으킨 후 액체저류로 인한 것..
...1)벽이 얇은 낭성구조물....2)주변 정상구조물을 둘러싸거나 사이사이를 파고 드는 모양 형성....3)난소내 낭종(난소의 낭성병변이 inclusion cyst내에 위치)...4)격막이 있을 수 있고 혈류신호가 보이기도 함
**악성 미확정 난소 낭종(Indeterminate Ov, cyst)...1)다발성의 얇은 격막(<3mm)...2)혈류신호 없는 결절(고에코가 아님) 3)낭종벽의 불규칙하고, 작은 국소 비후상 ===>월경여성은 6-12주 후 FU 또는 MRI검사, 폐경여성은 MRI검사
**악성난소낭종(Cyst with malignancy)...1)두께가 3mm이상으로 두껍고, 불규칙한 separation ....2)종괴상 결절내 도플러혈류신호(+)....낭종벽의 국소적 비후상
**[자궁]근종 (uterine myoma....intramural>submucosal, subserosal)....1)경계가 좋은 등에코 또는 저에코 종괴...2)석회화 없는 종괴라도 후방음영이 있을수도 없을 수도 있음....3)종괴주변부 혈류신호증가(+) ::subserosal type에서는 혈류신호가 자궁혈류와 연결됨(bridging vessel sign)...4)괴사나 torsion을 일으키는 경우는 혈류신호(-)....5)변성된 종괴는 낭성부위를 동반한 복합영상소견 보임...6)광인대(broad lig)근종은 자궁외근종이며 경계가 명확한 저에코 종괴로서 자궁과 경계면이 없음
**자궁선근종(adenomyomatosis)....1)종괴효과가 있는 경계불분명한 저에코 병변...2)국소적, 또는 미만성 자궁종대....3)저에코병변내에 작은(<5mm)고에코 병소 또는 낭성병변....4)자궁근종에 비해 내부 석회화, 변연 음영, 소용돌이 형태가
**자궁내막 비후(Endometrial thickening)....1)월경여성에서는 자궁내막두께는 증식기(저에코)에 4-12mm, 분비기(고에코)에 8-15mm....2)자궁내막은 기능층, 기저층으로 구성됨....3)무증상 자궁내막비후는 폐경여성에서는 자궁출혈이 없고 초음파상 5mm이상인 경우
[방광]
**국소방광벽이상(Focal bladde wall abnormality....방광암 의심)...1)국소적 방광비후가 체위변환해도 불변....2)형태는 polypoid, sessile, infiltrating, mixed type,,,,3)피워도플러상 국소적 벽비후부위 용종내 혈류신호(+) ===>방광경, CT필요
**방광벽비후(Bladder wall thickening : BWT)....1)두께는 방광확장 정도에 따라 다름....2)방광 뇨배출 장애시 비후 유발됨(평활근 비후+콜라겐 침착)....3)두께는 전벽에서 측정, --3mm가 평균...소변100-200CC충만 후 측정
**방광결석(Bladder stone)...1)방광내 고에코의 원형 또는 편평한 병변....2)후방음영(+)....3)체위변환시 이동
================
2016.6.18 용초사 제3기 7회 강좌 (갑상선)...갑상선초음파 pitfall
갑상선기능항진증의 진단
==중증도의 평가
갑상선중독증의 중증도를 정확히 평가하는 것은 치료 계획을 수립하는 데에 필수적이다. 특히 심혈관계, 신경근육계의 합병증이 있는지 여부를 정확히 평가하여야 한다. 갑상선중독증의 증상은 예상과 다르게 혈청 유리 T4 또는 T3치의 상승 정도에 비례하지 않고 연령과 반비례함이 최근 확인되었다.6) 고령의 환자에서는 갑상선중독증의 증상 및 징후가 잘 나타나지 않으므로 특히 심장기능에 대한 평가가 필요한 경우가 많다. 심전도, 심장 초음파검사, Holter 모니터, 심근관류스캔 등의 검사로 허혈성 심질환, 울혈성 심부전 또는 심방세동 등의 부정맥이 발견되면 각 질환에 대한 치료도 병행하여야 한다.7) 특히 심방세동이 있는 환자에서는 항혈전치료가 필요할 수 있다.8) 갑상선종의 크기, 갑상선종에 의한 기도폐색 증상 및 갑상선안병증의 정도는 갑상선기증항진증의 정도 및 그 증상과 일치하지 않을 수 있다.
갑상선기능항진증이 확진되었거나 의심되는 환자에서는 자세한 병력 청취뿐 아니라 체중, 맥박수, 혈압,호흡수 등의 측정을 포함한 세밀한 신체검진을 시행하여야 한다. 갑상선의 크기, 압통 및 결절성의 유무와 함께 폐, 심장, 신경근육계의 기능 평가도 필요하다. 또한, 말초 부종이나 안병증의 징후 또는 경골전점액부종 여부도 검사하여야 한다.
==혈액검사
갑상선기능항진증이 의심될 때 선별검사로 예민도 및 특이도가 가장 높은 검사는 혈청 TSH치이다.
하지만, 갑상선기능항진증이 강력하게 의심될 때에는 처음부터 혈청 유리 T4와 TSH치를 같이 측정하는 것이 진단의 정확도를 높이는 방법이다.
뇌하수체-갑상선 축이 정상인 경우 유리 T4와 TSH는 역 log-linear 관계이므로 유리 T4치가 조금만 변하여도 TSH치는 많이 변하게 된다. 때문에 갑상선호르몬 과잉인 상태를 평가할 때 혈청 TSH치가 더 예민하다.
현성 갑상선기능항진증의 경우 혈청 유리 T4와 T3치가 모두 증가되고 TSH치는 측정한계 이하로 억제되지만 경미한 갑상선기능항진증의 경우에는 유리 T4치는 정상이고, T3치만 상승되며 TSH치는 억제되어 있는데 이런 경우를 T3-toxicosis라 한다.
T3-toxicosis는 갑상선기능항진증의 초기 또는 자율기능성 갑상선결절에서 주로 나타난다.
총 T4치처럼 총 T3치도 단백 결합의 영향을 받지만, 유리 T3의 측정은 유리 T4 측정만큼 인증되어 있지 않으므로 총T3치의 측정이 선호된다.
불현성 갑상선기능항진증은 혈청 T3 또는 유리 T3, 유리 T4치는 정상이고 TSH치만 정상 범위보다 낮은 상태를 말한다.
TSH를 분비하는 뇌하수체 종양 또는 갑상선호르몬저항증후군의 경우를 제외하고 혈청 TSH치가 정상이면 환자는 정상 갑상선기능이라고 할 수 있다.
TSH치가 정상이면서 총 T4치가 높은 경우를 “euthyroid hyperthyroxinemia”라고 하는데 이 경우는 갑상선기능항진증은 아니며 대개 T4에 결합하는 단백의 농도 변화 등에 기인한다. 갑상선호르몬 결합단백의 유전적 변이, 임신 또는 여성호르몬제 투여, 간염, 다양한 약물 등에 의해 나타날 수 있다. 다량의 propranolol 투여, 급성 정신병, 높은 고도(altitude) 등 T4에서 T3로의 전환이 억제되는 상황에서도 “euthyroid hyperthyroxinemia”가 나타날 수 있다. 이런 경우 TSH치가 정상인 것이 확인되면 더 이상의 검사는 필요하지 않다.
TSH치가 정상이고 T4치가 높은 경우 “euthyroid hyperthyroxinemia”가 아니라면 TSH에 의한 갑상선기능항진증의 가능성을 고려하여야 한다. Magnetic resonance imaging (MRI) 검사에서 뇌하수체에 종양이 있고 TSH α-subunit가 증가되어 있으면 TSH 분비 뇌하수체 종양, 9) 가족력이 있고 T3-수용체 유전자의 돌연변이가 있으면 갑상선호르몬 저항증후군10)으로 진단한다.
병인
ㆍ갑상선중독증의 임상상을 보이는 환자에서 TSH수용체항체 검사를 시행하여 그레이브스병을 진단할 수 있다. TSH수용체항체 검사를 시행할 수 없는 경우에는 99mTcO4 또는 123I을 이용한 갑상선섭취율 검사나 갑상선스캔을 이용하여 갑상선기능항진증을 진단할 수 있으며 초음파검사(color Doppler검사)도 감별진단에 도움이 된다.
ATA/AACE 가이드라인에 의하면, 그레이브스병의 진단이 확실치 않은 경우에는 갑상선기능항진증의 진단을 위해 방사성요오드섭취율 검사를 시행할 것을 강력하게 권고하고, 갑상선결절이 의심되면 갑상선스캔을 추가하도록 하였다. 그러나 KTA 회원들 중 61%(83/137)가 갑상선기능항진증의 진단을 위해 갑상선스캔을 시행한다고 응답한 반면, 갑상선섭취율 검사는 37% (50/137)에서만 시행하였다. 또한, 갑상선스캔 및 갑상선섭취율 검사에 I-123 또는 I-131을 사용하는 경우는 7.3% (7/76)인데 비해 99mTcO4를 사용한다고 응답한 회원은 92% (70/76)로 대부분 99mTcO4를 이용하였는데, 이는 20년 전 시행한 설문조사에서 응답자의 65%가 갑상선섭취율 검사를 시행하고 I-131:99mTcO4의 사용률이 54%:46%로 방사성요오드를 이용하는 경우가 더 많았던 것과 크게 달라졌음을 보여 주었다. 그레이브스병의 진단을 위해 TSH수용체항체를 측정하는 경우는 94.2% (129/137)로 1991년의 57%에 비해 크게 증가한 소견을 보여, 갑상선중독증의 병인을 감별진단하기 위해 주로 TSH수용체항체 검사를 이용함을 알 수 있었다. 유럽이나 일본에서도 갑상선스캔이나 섭취율검사보다는 TSH수용체항체 검사를 우선시하는 반면, 미국에서는 임신, 수유 등으로 인해 방사성요오드를 이용한 검사가 불가능할 때에만 TSH수용체항체 검사를 시행하거나, T3/T4 비를 구해 20을 넘으면 갑상선기능항진증, 20 미만이면 갑상선 세포의 파괴로 인한 갑상선중독증으로 진단한다고 하여11) 미국만 다른 진단 과정을 선택함을 보여 주었다. TSH수용체항체 검사는 유전자재조합 사람 TSH수용체를 이용하는 2세대 검사법을 사용하는 경우 높은 예민도(95%) 및 특이도(99%)를 보이므로 그레이브스병의 진단에 어려움이 없다.12)
유럽 및 일본에서는 갑상선중독증의 감별진단을 위해 초음파를 이용한 color Doppler검사를 시행하는 것이 일반화되어 있으나13) 우리나라에서는 초음파검사는 61.8% (84/137)의 응답자가 시행한다고 한 반면 Doppler검사는 16.8% (23/137)에서만 시행하여 갑상선기능항진증의 감별진단을 위한 검사로 인식되어 있지는 않은 것으로 생각된다.
갑상선기능항진증의 치료
---갑상선중독증 증상의 조절
ㆍ갑상선중독증의 증상이 있는 노인이나, 안정 시 심박수가 분당 90회를 넘는 경우에는 베타차단제 투여를 고려할 수 있다. 갑상선중독증으로 진단되거나 강력히 의심되는 경우 베타차단제 치료는 심박수와 수축기 혈압을 낮추고 근력저하, 떨림, 불안 및 운동 능력 등을 호전시킨다.14)
현재 사용되는 베타차단제 중 권장되는 용량을 사용할 때 베타-1 수용체에 선택적으로 작용하는 약제가 없으므로 기관지 경련이 있는 환자에서는 베타차단제 사용은 금기이다. 그러나 심박수의 조절이 꼭 필요한 경우nadolol 등의 비선택적인 베타차단제를 조심스럽게 투여해 볼 수 있다. 그러나 고용량의 베타차단제가 필요하지만 베타차단제를 사용할 수 없는 경우에는 verapamil과
diltiazem 두 가지의 칼슘통로차단제를 경구로 투여하면 효과적으로 심장 박동수를 조절할 수 있다.
---갑상선기능항진증 치료법의 선택
ㆍ그레이브스병에 의한 갑상선기능항진증 환자는 항갑상선제, 방사성요오드(I-131), 갑상선절제술 중 선택하여 치료하여야 한다.
그레이브스병에 의한 갑상선기능항진증으로 진단이 되면 항갑상선제, 방사성요오드(I-131), 갑상선절제술, 3가지의 안전하고 효과적인 치료법 중 선택하여 치료를 하여야 한다.15) 미국에서는 방사성요오드 치료가 가장 선호되는 반면, 유럽이나 일본에서는 항갑상선제가 가장 선호되는 치료법이다.5) 우리나라에서는 97.1% (133/137)의 의사가 항갑상선제를, 나머지 2.9% (4/137)는 방사성요오드 치료를 첫 치료 방법으로 선택하여 항갑상선제에 치우치는 양상을 보였다. 위 3가지 치료법 중 무엇을 선택할지에 대해서 ATA/AACE 가이드라인은 의사와 환자가 각 치료법의 원리나 장단점, 치료 기간, 부작용 및 비용에 대해 충분히 상의하여 환자의 선호에 따라 결정하라고 하였다. 또한, 각각의 치료 후 장기간의 삶의 질은 차이가 없었다.
16) 각 치료의 적응증 및 금기는 다음과 같다.
1) 적응증
① 항갑상선제
- 관해 가능성이 높은 경우: 갑상선종이 작고 경증의 갑상선기능항진증을 보이며 TSH수용체항체가 없거나 역가가 낮은 여성 환자
- 노인 또는 수술 위험도가 높거나 기대 수명이 짧은 질환을 가지고 있는 경우
- 요양원 등 공동 시설에 거주하여 방사선 안전 규칙을 지키기 어려운 경우
- 중간 정도 내지 중증의 안병증이 동반된 경우
- 숙련된 외과의가 없는 경우
② 방사성요오드 치료
- 향후 임신을 계획하고 있는 여성환자 : 단, 방사성요오드 치료 후 4-6개월이 지나고, 갑상선기능이 정상인 상태에서 임신하도록 권유
- 수술 위험도가 높은 질환이 병발된 경우
- 이전에 목 부위에 수술이나 방사선 조사치료를 받은 경우
- 숙련된 외과의가 없는 경우
- 항갑상선제 치료가 금기인 경우
③ 수술(갑상선절제술)
- 압박증상이 있거나 80 g 이상의 큰 갑상선종이 있는 경우
- 방사성요오드섭취율이 상대적으로 낮은 경우
- 갑상선암이 의심되거나(세포검사 결과가 갑상선암 의심 또는 미결정으로 나온 경우) 확진된 경우
- 큰 결절(스캔상 냉결절)이 있는 경우
- 수술 적응증이 되는 부갑상선기능항진증이 동반된 경우
- 4-6개월 이내에 임신을 계획하고 있는 경우
- TSH수용체항체의 역가가 매우 높은 경우
- 중간 정도 내지 중증의 안병증이 동반된 경우
2) 금기
① 항갑상선제
- 항갑상선제에 대한 중대한 부작용이 나타나는 경우
② 방사성요오드
- 임신, 수유 중인 경우
- 갑상선암이 확진되었거나 의심되는 경우
- 4-6개월 이내에 임신을 원하는 경우
- 방사선 안전규칙을 수행할 수 없는 경우
③ 수술
- 수술위험도가 높은 질환 또는 기대 수명이 짧은 질환이 동반된 경우
: 심장 및 폐질환, 말기암 등
- 임신
: 상대적 금기, 갑상선기능항진증을 신속하게 치료할 필요가 있는 경우 또는 항갑상선제를 사용할
수 없는 경우에 수술 고려. 임신 중후기(5-6개월)에 시행하는 것이 가장 안전하나 4.5-5.5% 정도의 조기 분만의 위험이 있다.17)
항갑상선제
항갑상선제는 60년 이상 사용된 약제로,18) 치료 목적은 가능한 한 빠르고 안전하게 정상 갑상선기능으로 유도하는 것이다. 적절한 용량을 투여 시 매우 효과적으로 갑상선기능항진증을 조절할 수 있으나, 그레이브스병을 완치시킬 수 있는지는 의문시되고 있다. 치료실패의 주된 원인은 환자가 약을 복용하지 않는 것이다.
19) 작용 기전은 갑상선호르몬 생산을 억제하여 그레이브스병이 자연적으로 관해가 일어날 때까지 정상 갑상선기능을 유지하는 것이다. 면역조절기능도 있다고 생각되었으나 증거는 없다.
1) 항갑상선제의 종류 및 선택
ㆍ그레이브스병 치료를 위해 항갑상선제를 투여하는 경우 임신 첫 3개월 이내와 갑상선중독발증의 경우, 메티마졸 또는 카비마졸에 의한 경한 부작용이 있으나 방사성요오드 치료나 수술을 할 수 없는 경우 이외에는 사실상 모든 갑상선기능항진증 환자에게 메티마졸 또는 카비마졸을 사용하여야 한다.
우리나라에서는 메티마졸, PTU (propylthiouracil), 카비마졸이 사용되고 있는데 초기 치료 시 선택하는 비율이 각각 85.5% (112/131):9.9% (13/131):4.3% (6/131)로 메티마졸에 대한 선호도가 압도적으로 높다. 카비마졸은 체내에서 빠르게 메티마졸로 전환되므로 메티마졸과 동일하게 작용하며, 메티마졸의 60% 정도의 역가를 보인다(카비마졸 10 mg이 메티마졸 6 mg으로 전환된다.). 치료 초기에는 하루 10-20 mg의 고용량을 투여하여 정상 갑상선기능으로 회복시키고 이후 갑상선기능검사 결과에 따라 용량을 조절하여 하루 5-10 mg정도의 유지용량으로 감량한다.18,20) 메티마졸은 PTU에 비해 작용시간이 길어 하루 한번 투여가 가능하고중대한 부작용의 위험도가 낮다는 장점이 있다. PTU는 작용시간이 더 짧으므로 하루 2-3회 분복하여야 한다. 치료 초기에는 갑상선기능항진증의 정도에 따라 50-150 mg을 하루 3회 복용하는 것으로 시작하고 갑상선기능이 정상으로 회복되면 50 mg을 하루 2-3회 복용하는 유지용량으로 감량한다. 고용량의 항갑상선제와 갑상선호르몬제를 지속적으로 같이 투여하는 차단-보충 요법(block and replace therapy)은 항갑상선제의 부작용 위험도가 높아지나18,21) 몇몇 경우에는 도움이 된다.
2) 항갑상선제의 부작용
ㆍ환자에게 항갑상선제에 의한 부작용을 알려주어야 하며, 가려움을 동반한 피부 발진, 황달, 회백색 대변(acholic stool), 진한 소변, 관절통, 복통, 메스꺼움, 피로, 발열 또는 인후염 증상 등이 나타나면 즉시 병원을 방문하도록 하여야 한다. 항갑상선제 치료를 시작하기전 및 매 방문 시마다 무과립구증이나 간 손상을 시사하는 증상이 있는 경우 약물 복용을 바로 중단하고 응급실로 오도록 주의시켜야 한다.
ㆍ항갑상선제 치료를 시작하기 전에 기저 백혈구수(differential count 포함) 검사, 간기능검사를 시행하도록 한다.
ㆍ항갑상선제 치료를 받고 있는 모든 환자에서 사용 기간 및 용량에 관계없이 열이 나거나 인후염의 증상이 있으면 백혈구수(differential count 포함)검사를 시행하여야 한다.
ㆍ항갑상선제를 복용하고 있는 환자에서 가려움을 동반한 피부발진, 황달, 회백색 대변(acholic stool), 진한 소변, 관절통, 복통, 메스꺼움, 식용부진, 피로 등의 증상이 나타나면 간기능검사를 시행하여 간세포 손상 여부를 확인하여야 한다.
ㆍ피부발진, 가려움증 등의 경미한 부작용이 있는 경우 항갑상선제를 중단하지 않고 항히스타민제 등으로 치료할 수 있다. 그러나 경미한 부작용이 지속되는 경우에는 다른 종류의 항갑상선제로 바꾸거나 항갑상선제를 중단하고 방사성요오드 치료 또는 수술을 시행할 수 있다. 무과립구증, 간독성, 혈관염 등의 중증 부작용이 있는 경우에는 항갑상선제 간 교차반응이 있으므로 다른 종류의 항갑상선제로 바꾸는 것은 권장되지 않는다.
PTU는 드물게 무과립구증을 유발할 수 있으나 저용량의 메티마졸은 상대적으로 그 위험도가 낮다.22,23) 또한 PTU는 치명적일 수 있는 전격성 간염(fulminant hepatitis)을 일으킬 수 있다.24) 이 경우 간이식 수술이 필요한 경우도 있었다. 미국에서 PTU 사용과 관련하여 32예(성인 20예, 소아 12예)의 중증 간 손상이 보고되었고 이로 인해 미국 FDA에서는 2009년 위에 언급된 경우 외에는 메티마졸을 사용하도록 안전 경보를 발령하였다.
25,26) 메티마졸에 의한 전형적인 간 손상은 혈중 bilirubin이 상승하는 담즙울체성으로 나타나지만 드물게 간세포 손상이 나타나기도 한다.27,28) 또한 임신초기 메티마졸을 복용한 산모에서 태어난 신생아가 두피의 피부무형성증(aplasia cutis)29,30) 또는 메티마졸 배아병증(embryopathy) 증후군이라고 불리는 후비공폐쇄(choanal atresia) 또는 식도폐쇄(esophageal atresia) 등의 기형을 보인 예가 있다.31,32) 그 외 PTU와 메티마졸 모두 드물지만 관절병증이나 systemic lupus erythematosus (SLE)-like syndrome 등을 일으킬 수 있다.
갑상선기능항진증 환자에서 일시적인 백혈구감소증 및 간기능검사 이상이 흔하게 나타나므로 항갑상선제치료를 시작하기 전에 기저 백혈구수검사 및 간기능검사를 시행하도록 한다. 절대 과립구수가 500/mm3 미만이거나 간기능검사에서 transaminase치가 정상 상한치의 5배가 넘는 경우 항갑상선제 치료는 시작하지 말아야 한다.
3) 항갑상선제 치료 시 추적검사
항갑상선제 치료 시작 4주 후 갑상선기능검사를 시행하여 그에 따라 항갑상선제의 용량을 조절하도록 한다. 이후 주기적으로 갑상선기능검사가 필요한데 초기에는 4-8주 간격으로, 갑상선기능이 정상이 된 후에는 2-3개월 간격으로 시행한다. 혈청 fT4, TSH를 검사하는데 T3치의 검사가 필요한 경우도 있다. 치료를 시작하고 수개월이 지나도 TSH는 억제된 상태로 남아있을 수 있어 치료 초기 치료 효과를 모니터하는 데에 좋은 지표는 아니다.
4) 항갑상선제의 치료기간
ㆍ그레이브스병의 일차 치료로 메티마졸을 선택한 경우 약 12-18개월 이상 지속적으로 복용하여야 한다. 이후 혈청 TSH치가 정상이 되고 TSH수용체항체가 음성이 되면 항갑상선제를 중단을 고려한다.
ㆍ메티마졸 치료가 끝난 뒤 그레이브스병이 재발한 경우에는 방사성요오드 치료 또는 갑상선절제술을 고려한다. 그러나 환자가 다른 치료법을 원하지 않는 경우, 또는 소량의 항갑상선제로 정상 갑상선기능을 잘 유지하는 경우 등에는 저용량의 메티마졸을 장기간(2-3년이상) 투여할 수 있다.
항갑상선제를 끊고 1년 뒤에 정상 갑상선기능을 유지하면 관해 상태라고 판정할 수 있다. 관해율은 지역에 따라 차이를 보이는데 미국에서는 12-18개월간 항갑상선제를 복용한 경우 약 20-30%의 관해율을 보였다.15) 반면 유럽에서는 항갑상선제를 5-6년 복용한 경우 50-60%의 관해율을 보였다.33) 그러나 메타분석에 의하면 항갑상선제를 18개월 이상 복용한다고 하여 관해율이 증가되지는 않았다.21) 일본에서는 TSH가 정상이 된 후 최소 유지 용량인 하루 2.5 mg으로 최소 6개월이상 유지할 것을 권고하면서 이 기간이 길어질수록 관해율이 높다고 하였다.34) 우리나라에서는 60-70%의 응답자가 혈청 T3, T4가 정상화된 후 혈청 TSH가 정상이 되고 TSH수용체항체가 음성이 되면 항갑상선제를 중단한다고 하였고, 약 30%의 응답자가 치료기간을 정해놓고 항갑상선제를 투여하는데 그 중 약 87%가 12-24개월간 치료를 지속한다고 응답하였다. ATA/AACE가이드라인에서는 TSH치가 정상이 되면 메티마졸 치료를 중단하여야 한다고 강력히 권장한 반면, TSH수용체항체는 항갑상선제를 중단하기 전에 측정할 것을 제안하면서 음성이면 관해의 가능성이 높다고 언급하였으나, 실제로는 TSH가 정상이면 TSH수용체항체가 높아도 무조건 항갑상선제를 중단하고 대신에 이런 경우에는 재발률이 높으므로 더 자주 갑상선기능검사를 하라고 하였다. 우리나라의 설문 결과를 ATA/AACE 가이드라인과 비교할 때 항갑상선제의 중단 기준으로 TSH
수용체항체가 음성이 되는 것을 더 중요하게 생각하고 항갑상선제의 평균 치료기간은 더 길었다. 항갑상선제중단 후 남성, 흡연자(특히 남성), 그리고 갑상선종이 매우 큰 경우 관해율이 낮고,
35-38) TSH수용체항체의 역가가 지속적으로 높거나, Doppler 초음파검사에서 갑상선 내 혈류량이 높은 경우 재발률이 높음이 알려져 있다.39-41) 항갑상선제 치료 후 재발된 경우에도 46.9%
(60/128)의 응답자가 다시 항갑상선제 치료를 선택하였으며, 48.4% (62/128)에서 방사성요오드 치료를, 4.7%(6/128)에서 갑상선절제술을 선택하겠다고 응답하여 일차 치료뿐 아니라 재발 시에도 항갑상선제가 우선적으로 선호됨을 보여주었다. 이러한 결과는 우리나라환자들의 방사성요오드 자체 또는 생소한 치료에 대한 거부감이 크기 때문인 것으로 생각된다.
방사성요오드
1) 방사성요오드 치료의 전처치
ㆍ방사성요오드 치료 후 갑상선증독증이 더 심해질 경우 위험도가 증가되는 그레이브스병 환자들(갑상선중독증 증상이 심하거나 fT4치가 정상 상한치의 2-3배 이상이 되는 경우)은 방사성요오드 치료 전 베타차단제를 투여하여야 한다.
ㆍ이 경우 방사성요오드 치료 전 메티마졸 투여도 고려하여야 한다.
ㆍ방사성요오드 치료 전 동반된 모든 질환에 대해 적절하게 치료를 하여야 한다.
방사성요오드는 60년간 별다른 문제 없이 갑상선기능항진증 치료에 사용되어 왔다. 일부 안병증을 악화시키는 것 외에는 합병증도 거의 없는 치료이다. 방사성요오드 치료 후 갑상선중독발증이 나타나는 경우는 거의 없으며,42,43) 한 연구에서는 갑상선중독증에 의한 심장질환이 있는 환자들도 다른 치료 없이 방사성요오드 치료만 하여도 증상이 악화되지 않았다고 보고하였다.44) 그러나 갑상선중독증의 증상이 심한 경우, fT4치가 정상 상한선의 2-3배 이상인 경우, 노인 및 갑상선중독증이 악화되면 위험도가 증가되는 병발 질환(심혈관질환, 신부전, 감염, 외상, 조절이 되지 않는 당뇨병, 뇌혈관질환, 호흡기질환 등)이 있는 경우에는 방사성요오드 치료 전과 치료 후에 메티마졸 투여를 고려할 수 있다.45,46) 또한 이러한 병발 질환들은 각 질환에 대한 적절한 치료로 안정화된 후 방사성요오드를 투여하여야 한다. 이 방사성요오드 치료 전 메티마졸을 투여 시 방사성요오드 치료 효율이 감소될 수도 있다는 보고가 있으나 무작위 연구에서는 방사성요오드 치료 전 또는 후에 메티마졸을 투여하여도 제한적인 영향만을 나타낸다고 하였다.20) 반면 PTU는 방사선에 대한 내성을 유발하여 방사성요오드 치료의 효과를 떨어뜨린다는 연구 결과가 있으나48) 최근 임상에서 PTU는 거의 사용되지 않으므로 의미는 없어 보인다. 유럽에서는 방사성요오드 치료 후 급격히 심해지는 갑상선중독증을 조절하기 위해 방사성요오드 치료 전 메티마졸을 사용하여 정상 갑상선기능으로 유도하는 것이 방사성요오드의 치료 효율에 대한 메티마졸의 부정적인 영향에 비해 훨씬 이득이 크다는 판단 하에 방사성요오드 치료전 항갑상선제를 투여하고 있다. ATA/AACE 가이드라인에서는 전처치 목적으로 항갑상선제를 투여하는 경우 방사성요오드 투여 3-5일 전 항갑상선제를 중단하고, 방사성요오드 치료 3-7일 후 다시 복용을 시작하여 4-6주에 거쳐 갑상선기능이 정상화되면 용량을 점점감량하여 끊도록 하였다. 우리나라에서는 각각 56%,
43%의 응답자가 방사성요오드 치료 전, 후에 항갑상선제를 투여한다고 하였고 투여하지 않는다고 응답한 경우가 9.5%, 갑상선기능항진증이 심한 경우에만 투여한다고 응답한 경우가 32.4%였다. 방사성요오드 치료 전 저요오드식을 할 필요는 없다고 하였으나 최소한 치료 7일 전부터는 과량의 요오드를 섭취하지 말아야 한다고 권유하였다. 가이드라인에서 과량의 요오드의 예로 든 것이 요오드가 함유된 비타민제인데 이 경우 WHO의 일일 권장량인 150 μg이함유되어 있으므로 하루 500 μg 이상의 요오드를 섭취하는 우리나라의 경우 얼마 동안 요오드섭취를 줄여야하는지 연구가 필요하다.
2) 용량 및 안전관리
ㆍ방사성요오드 치료 시에는 한번에 충분한 용량(통상10-15 mCi)을 투여하여 갑상선기능저하증이 되도록 하여야 한다.
ㆍ방사성요오드 치료 48시간 전에 가임연령인 모든 여성환자에 대해 임신진단검사를 시행한다.
방사성요오드 치료의 목표는 환자가 갑상선기능저하증으로 되도록 하여 갑상선기능항진증을 완치시키는 것이다. 때문에 갑상선에 충분한 양의 방사선이 전달되도록 하여야 하는데, 이러한 목적을 위해 투여하는 방사성요오드의 용량은 첫 번째, 고정된 용량을 투여하거나 두 번째, 갑상선종의 크기나 방사성요오드섭취율을 고려하여 계산하여 투여하거나 하는데 두 방법의 치료 효과는 동일하다.15) 고정된 용량을 투여하는 첫 번째 방법의 경우 10 mCi (370 MBq) 투여 시 약69%의 환자에서 치료 1년 뒤 갑상선기능저하증이 되었고 15 mCi (450 MBq) 투여 시에는 6개월 뒤 75%에서 갑상선기능저하증을 유도하였다.49) 두 번째 방법은 갑상선의 크기를 측정하여(촉진 또는 초음파검사 이용) g으로 나타내고, g 당 축적되는 방사선량을 곱한 뒤 갑상선의 요오드섭취율로 나누어야 한다(activity [μCi]=gland weight [g]×150 μCi/g×[1/24 hour uptake on % of dose]). 그러나 갑상선의 크기를 측정하는 데 편차가 심하고, g 당 축적되는 방사선량도 50-200 μCi/g으로 권장되는 용량이 다양해서 이 방법을 널리 사용하는 데에 제한이 있다.
임신을 원하는 여성의 경우, 방사성요오드 치료가 성공적으로 이루어졌다면 갑상선호르몬제를 투여하면서 4-6개월을 기다려서 안정적으로 정상 갑상선기능상태로 유지된 후까지 임신을 미루도록 한다. 남성의 경우에는 정자의 생성주기를 고려하여 방사성요오드치료 후 3-4개월 정도 미루도록 한다. 그러나 일단 정상 갑상선기능 상태가 되면 수태능력이나 태아의 선천성기형 가능성은 문제가 되지 않는다.
임신 중인 여성은 방사성요오드 치료가 금기이다.
재태 10-11주의 태아가 방사능에 노출되었을 경우 갑상선이 파괴되어 무갑상선증 상태로 태어날 위험이 있으며,50,51) 이론상 지능이 낮아지거나 암의 위험도가 높아질 가능성이 있다. 또한, 수유 중인 여성은 최소한 3개월 이상 수유를 중단하여 유방에 방사능이 축적되지 않도록 된 상태에서 방사성요오드 치료를 시행하여야 한다.
3) 추적
ㆍ방사성요오드 치료를 받은 후 1-2달 내에 갑상선기능검사를 시행하여 갑상선기능항진 상태라면 4-6주 간격으로 갑상선기능을 모니터링한다.
대부분의 환자들은 방사성요오드 치료를 받은 뒤 4-8주 내에 갑상선기능이 정상화 되고 임상 증상들이 호전된다. 4주 후부터 갑상선기능저하증이 나타날 수 있으나 대부분은 2-6개월 사이에 나타나므로 갑상선기능검사와 임상 증상 및 신체 검진으로 갑상선호르몬보충요법을 시작할 시기를 결정하여야 한다. 드물게 일시적으로 갑상선기능저하증이 되었다가 다시 갑상선기능항진증이 재발되는 경우가 있으므로 주의를 요한다.
52) 갑상선호르몬 보충요법을 하는 경우 fT4치에따라 용량을 조절하여야 한다. 갑상선 안병증이 동반된 경우에는 현저한 갑상선기능저하증 상태로 되지 않도록 주의를 요한다.
ㆍ방사성요오드 치료 후 6개월에도 갑상선기능항진증이 지속되는 경우 또는 치료 후 3개월 후에도 최소한의 반응만 나타날 때에는 방사성요오드를 한 번 더 투여해야 함을 시사한다.
방사성요오드에 대한 반응은 갑상선종 크기, 갑상선기능검사, 환자의 증상 및 징후 등으로 관찰할 수 있다.
재치료의 목표는 확실하게 갑상선기능저하증에 이르도록 하는 것이다. 총 T3 및 유리 T4치는 정상이고 TSH치만 억제되어 있는 경우에는 바로 재치료를 할 필요는 없으나 갑상선기능항진증이 재발하는지 아니면 갑상선기능저하증으로 진행하는지 주의 깊게 지켜 보아야 한다. 드물지만 방사성요오드를 반복 투여하여도 반응을 하지 않는 경우에는 수술을 고려한다.53)
수술
1) 전처치
ㆍ갑상선기능항진증 치료를 위해 갑상선절제술을 하게 될 경우, 불가능한 경우가 아니라면 항갑상선제 치료로 정상 갑상선기능을 유지하도록 한다. 수술 직전에는 요오드화칼륨(KI)도 투여하여야 한다.
ㆍ갑상선절제술 전에 정상 갑상선기능에 도달하도록 할 수 없는 예외적인 경우(응급 수술, 항갑상선제 부작용등)에는 수술 전에 베타차단제 및 요오드화칼륨으로 적절한 치료를 하여야 한다. 외과의 및 마취과 의사는 이러한 상황에 대한 경험이 있어야 한다.
갑상선절제술 시 항갑상선제로 전처치를 하지 않을 경우 수술이나 마취에 의한 스트레스, 수술 시 갑상선의 조작 등에 의해 갑상선중독발증이 유발될 수 있다.
때문에 불가능한 경우가 아니라면 항갑상선제 치료로 정상 갑상선기능을 유지하도록 한다. 수술 직전에는 요오드화칼륨(KI), saturated solution of potassium iodide(SSKI) 또는 무기요오드 치료도 필요한데, 갑상선호르몬의 방출을 억제할 뿐 아니라 갑상선의 혈류량 및 혈관을 감소시켜 수술 중 혈액 소실을 감소시키는 효과가 있기 때문이다.54,55) 루골용액(방울당 요오드 8 mg)
은 5-7방울씩 하루 3회, SSKI (방울당 요오드 50 mg)는 1-2방울씩 하루 3회 물 또는 오렌지 주스에 혼합하여 수술 전 10-14일간 투여한다. 응급 수술 등의 경우 코르티코스테로이드를 투여하면 빠르게 전처치를 할 수 있다.56)
-----갑상선기능항진증의 진단 및 치료
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