양시영내과의원

경구 혈당강하제 SGLT-2 억제제가 주요 심부전 가이드라인에서 입지를 넓히고 있다. 2016년 유럽심장학회(ESC) 심부전 가이드라인에 엠파글리플로진(제품명 자디앙)이 처음 등장한 데 이어 올해 업데이트된 권고안에도 카나글리플로진(제품명 인보카나)과 다파글리플로진(제품명 포시가)이 이름을 올렸다. 게다가 다파글리플로진은 제2형당뇨병 동반 여부와 관계없이 심부전 환자의 예후를 개선한다는 근거가 쌓여, 향후 가이드라인에서 SGLT-2억제제의 입지가 더 단단해질 전망이다.

미국 캘리포니아대학 Barry H. Greenberg 교수는 ‘당뇨병 환자의 새로운 심부전 치료제’를 주제로 발표를 가졌다. 당뇨병은 심부전 진행에 영향을 미치는 질환으로, 전통적인 심부전 치료제를 투약하더라도 예후가 악화될 수 있다.

심부전 동반 여부에 따른 당뇨병 환자의 사망을 분석한 결과에 따르면, 심부전을 동반한 환자는 심부전이 없는 경우와 비교해 5년 사망위험이 10.6배 높다(Diabetes Care 2004;27:699~703). 특히 당뇨병 환자가 혈당조절에 실패한 경우 심부전 부담은 상당하다. 당화혈색소(A1C) 10% 이상인 당뇨병 환자의 심부전 위험은 7% 미만인 이들보다 1.56배 높다고 보고된 바 있다(Circulation 2001;103:2668~2673).

이에 항당뇨병제가 심혈관질환 또는 심부전 개선에 영향을 줄 수 있는지 검증하기 위한 대규모 연구가 진행됐고, SGLT-2억제제가 긍정적인 결과지를 받으며 학계의 이목을 끌었다. 대표적 약물은 엠파글리플로진이다. 심혈관계 아웃컴 연구(CVOT)인 EMPA-REG OUTCOME 연구에서 엠파글리플로진은 제2형당뇨병 환자의 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관질환에 의한 사망 위험을 34%, 심부전으로 인한 입원 또는 심부전 사망 위험을 39% 낮췄다.

이를 근거로 엠파글리플로진은 SGLT-2억제제 중 최초로 2016년 ESC 심부전 가이드라인에 등장했다. 2019년 ESC 심부전 가이드라인에서는 카나글리플로진과 다파글리플로진을 심혈관질환이 있거나 고위험인 제2형당뇨병 환자에게 고려할 수 있는 치료제로 명시했다. 두 치료제가 심부전을 예방하거나 발생을 지연시키고 심부전 입원위험을 낮출 수 있다고 판단한 것이다(Eur J Heart Fail 5월 26일자 온라인판).

최근 DAPA-HF 연구결과가 발표되면서 SGLT-2억제제의 행보에 더욱 힘이 실리는 모습이다. 다파글리플로진은 이 연구에서 제2형당뇨병 동반 여부와 관계없이 박출률 감소 심부전(HFrEF) 환자의 심부전 악화 또는 심혈관질환에 의한 사망 위험을 유의하게 낮췄다.

Greenberg 교수는 “2015년까지 무작위 연구를 통해 심혈관 예후 개선 또는 심부전 치료 효과를 입증한 항당뇨병제는 없었다”며 “SGLT-2억제제는 최근 발표된 연구에서 제2형당뇨병 환자의 심혈관사건, 심혈관질환에 의한 사망, 심부전 입원 위험 등을 유의하게 낮췄다.

이에 더해 비당뇨병인 심부전 환자의 예후 개선 효과도 입증했다”고 설명했다. 이어 “어떤 치료제를 투약하는지가 환자의 생존 등 예후를 결정하는 주요 요인이다”면서 “내분비 또는 당뇨병 전문가, 심혈관 전문가 등은 이를 고려해 치료제를 선택하는 것이 중요하다”고 강조했다.

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@@렘수면 행동장애는 치매, 파킨슨병, 다계통위축증의 전조증일 가능성이 있다는 것에 염두에 둘 것!!

>>200425 ===알츠하이머병은 제3형 당뇨병==="현미는 괜찮겠지"는 착각…치매 피하려면 곡물 섭취를 줄여라.....간헐적 단식, 주 1회는 온종일 금식 추천

우리가 지금 하는 행동들이 우리의 미래를 만든다. 안타까운 점은 우리는 지금 우리가 하는 행동이 어떤 미래를 가져올지 잘 알지 못한다는 점이다.

우리가 매 끼니마다 먹는 밥 또는 밀가루 음식도 우리의 미래를 만든다. 살아가는데 필요한 에너지를 제공하기 때문이다. 문제는 밥과 밀가루가 우리가 예상치 못했던 불행한 미래를 초래하는 한 원인이 될 수 있다는 점이다. 치매다.

사람들은 나이가 들수록 '치매만은 걸리지 말아야지'라고 생각한다. 본인이 비참해질 뿐만 아니라 가족 특히 자녀에게 말로 표현할 수 없는 고통을 안기기 때문이다.

중앙치매센터의 조사 결과 2018년 기준으로 국내 65세 이상 인구 10명 중 한 명이 치매 환자였다.10%의 확률은 결코 낮지 않다. 그럼에도 많은 사람들이 치매는 나와 상관없는 일로 여긴다.

그렇다면 우리는 어떻게 불운한 미래인 치매를 피할 수 있을까. 최근 연구 결과에서 잇달아 발견되는 한 가지 사실은 치매와 우리가 주식으로 삼고 있는 밥과 밀가루의 주성분, 탄수화물 사이에 연관성이 있다는 점이다.

제1형 당뇨병은 탄수화물 대사에 관여하는 인슐린을 충분히 만들어내지 못하는 '인슐린 의존성 당뇨병'이다. 이는 주로 소아·청소년기에 발병한다.

제2형 당뇨병은 인슐린이 분비돼도 세포가 적절하게 반응하지 못하는 '인슐린 비의존성 당뇨병'으로 성인에게서 발병한다. 대부분의 당뇨병이 인슐린 저항성이 높아져 나타나는 제2형 당뇨병이다.

제3형 당뇨병은 대사물질의 일종인 베타 아밀로이드가 몸 속에 축적돼 나타나는 당뇨병을 말하는데 알츠하이머병 같은 퇴행성 뇌질환을 지칭할 때 사용한다.

알츠하이머병 환자의 두뇌 속에 베타 아밀로이드가 축적된 것이 발견되기 때문이다. 게다가 인슐린은 췌장뿐만 아니라 뇌에서도 분비되는데 뇌 인슐린이 정상수치보다 낮을 때 알츠하이머병 발병 위험성이 높아지는 것으로 알려져 있다.

미국의 신경과 전문의 데이비드 펄머터는 '그레인 브레인'이란 책에서 "당뇨병에 걸린 사람은 알츠하이머병에 걸릴 가능성이 최소 2배 높다"며 "당뇨병과 알츠하이머병의 기원이 같다는 의미"라고 지적했다.

퇴행성 뇌질환의 세계적 전문가인 데일 브레드슨은 '알츠하이머의 종말'이라는 책에서 "제2형당뇨병의 특징인 고인슐린혈증과 고혈당은 알츠하이머를 유발하는 가장 위험한 두 인자"라고 지적했다.

"포도당 수치가 높은 음식을 섭취하면 몸은 포도당을 낮추기 위해 인슐린을 다량으로 쏟아"내기 때문이다.

문제는 포도당 섭취가 많아 인슐린 분비가 계속 높은 수준으로 유지되면 세포가 인슐린에 무감각해져 포도당을 낮추는데 더 많은 인슐린이 필요하게 된다는 점이다. 이것이 제2형 당뇨병이다.

탄수화물이 치매 유발 요인이 될 수 있는 첫번째 이유로서 브레드슨은 "변화하는 인슐린의 양은 인슐린 수용체와 결합해서 뉴런의 생존을 위한 신호를 발생시키고 있는데, 2형당뇨병의 병리기전 중 하나인 고인슐린혈증의 경우에서처럼 인슐린 수치가 늘 높아져 있게 되어 인슐린수용체 감각이 둔해지면 뉴런을 살리라는 신호가 그만큼 무뎌진다"고 설명했다.

둘째, 인슐린분해효소의 인슐린분해 및 아밀로이드 분해에 작용하는 이중 역할 때문...역할을 다한 인슐린은 인슐린분해요소(IDE)에 의해 분해되는 것이 상례인데 IDE는 치매 유발 물질인 베타 아밀로이드도 함께 분해한다. 인슐린이 너무 많으면 인슐린을 분해하느라 베타 아밀로이드를 분해하지 못해 알츠하이머 발병 위험이 높아진다.

셋째, 여기에 더하여 신경염증을 유발하는 당화최종산물(AGE)의 발생...세포 속에 흡수되지 못하고 혈액을 돌아다니는 여분의 포도당은 결국 단백질과 결합해 최종당화산물, 일명 당독소를 생성한다. 최종당화산물은 혈액을 돌아다니며 면역체계를 작동시켜 염증을 유발한다.

브레드슨은 염증은 우리 몸을 보호하기 위한 면역체계의 활동이지만 만성적인 염증은 세포를 공격해 "심혈관질환, 관절염을 일으키고 노화를 촉진하며 최악의 경우 알츠하이머로 이어진다"고 강조했다.

펄머터가 '그레인 브레인'에서 주장하는 내용은 탄수화물이 많은 쌀과 밀, 보리 등의 곡물(grain)이 두뇌(brain)에 치명적인 해악을 미친다는 점이다.

흔히 몸에 좋다고 알려진 현미 같은 통곡물도 마찬가지다. 몸 안에 들어가면 백미와 마찬가지로 포도당이 되기 때문이다. 현미는 백미보다 혈당을 천천히 높일 뿐 혈당을 높이는 건 같다.

무슨 소리냐고, 우리 조상들은 밥심으로 살았다고 반박할 수도 있다. 하지만 인류 200만년의 역사에서 곡물을 주식으로 삼은 기간은 1만년도 채 안 된다.

특히 백미 같은 정제 곡물을 먹기 시작한 것은 채 100년이 안 된다. 인류 역사를 하루로 환산하면 5초밖에 안 되는 찰라의 시간이다.

유튜브 채널 '닥터 쓰리'에 따르면 밥은 한번 먹을 때 각설탕 14~17개를 먹는 것과 같다. 각설탕 하나에 포함된 당질은 4g인데 밥 한 그릇에는 60~75g이 들어있다.

일본 의사인 에베 고지가 지은 '내 몸에 독이 되는 탄수화물'이란 책에는 일본 규슈대학의 연구 결과가 실려 있다. 치매 증상이 없는 65세 이상 노인 826명을 15년간 추적한 결과 당뇨나 전당뇨 환자는 정상 혈당 노인에 비해 치매 위험도가 4.6배 높았다. 특히 흰 쌀밥을 먹을 때 치매 발병 위험이 높았다.

브레드슨은 공복 인슐린은 반드시 4.5 이하, 공복 혈당은 90 이하여야 한다고 설명했다.

먹는 것이 곧 우리 자신이다. 자신의 공복 인슐린과 공복 혈당이 지금 정상이라 해도 지금의 식단이 서서히 내 몸을 망가뜨리는 것은 아닌지 점검할 필요가 있다.

빵과 설탕, 과일, 쌀, 감자, 고구마 등 당질이 많은 음식은 모두 요주의 대상이다. 특히 끼니마다 밥을 먹어야 한다는 고정관념은 버릴 필요가 있다.

====>((개인적 첨언))..체력, 식욕, 소화력 등 건강유지기능에 심각한 타격이 이미 초래된 상태가 아니라면... 최근 그 효과가 확인된 오토파지기전을 이용해서 뇌 보호 촉진시키는 간헐적 단식(12-16시간 단식) +저탄고지식사 및 주 1회 (단백질까지 포함) 온종일 금식법을 추천하고 싶다!!

말초신경병은 뇌와 척수 등 중추신경계를 제외한 말초신경계에 이상이 발생하는 질환을 말한다. 주요 증상으로는 손발이 저리거나 감각이 떨어지고, 통증이 지속적으로 나타난다. 이런 경우 혈액순환의 문제로 생각하기 쉽지만, 실제로는 혈액순환장애는 매우 드물고 말초신경병인 경우가 대부분이다. 말초신경병의 원인과 치료법에 대해 자세히 알아본다.

---중추신경계와 손과 발, 팔과 다리를 연결하는 '말초신경계'에 생긴 이상

말초신경계는 뇌와 척수 등의 중추신경계를 제외한 나머지 신경계를 말하며, 크게 뇌신경과 척수신경으로 나눌 수 있다. 보통 몸에서 느끼는 감각을 척수와 대뇌로 전달하고, 대뇌에서 지시하는 운동명령을 근육으로 전달하는 역할을 한다. 이러한 말초신경이 여러 가지 원인에 의해 손상을 받고 이상이 발생하는 것을 말초신경병이라 한다. 운동신경, 감각신경, 자율신경 등 손상을 받는 신경의 종류에 따라 증상도 다양하게 나타난다. 연간 인구 10만 명당 77명의 빈도로 발병하고, 나이가 들수록 빈도는 더 증가한다.

신경의 침범 부위에 따라 국소적인 원인에 의해 생기는 단일신경병에서부터 광범위하게 비교적 대칭으로 이상을 초래하는 다발신경병까지 형태가 다양하다. 단일신경병은 팔에서는 손목터널증후군이 가장 대표적이고, 다리에서는 종아리신경병이 흔하다. "다발신경병은 당뇨병에 의한 경우가 가장 흔하고, 항암제 등 약물, 면역체계 이상, 갑상선 저하증 등 전신질환이 뒤를 잇는다"면서 "유전신경질환, 류마티스질환 및 비타민 부족이나 알코올중독, 영양결핍에 의해 생기기도 한다"고 설명했다.

말초신경병은 위에서 말한 질병 외에도 원인이 매우 다양하다. 현재까지 원인질병만 100여 개로 알려져 있을 정도고, 증상도 원인질환에 따라 각기 다르고 같은 질병에서도 환자마다 서로 다른 증상이 나타날 수 있어 진단이 매우 어렵다. "말초신경병 전문병원에서조차 말초신경병 환자의 25%에서 원인을 밝혀내지 못하기도 한다"면서 "정확한 진단을 위해서는 신경과를 방문해 자세하게 병력을 설명하고 신경계 진찰을 받아야 한다"고 강조했다. 신경근전도검사, 자율신경검사, 신경초음파검사 등을 통해 손상된 신경 부위와 특성을 파악하고, 발병원인을 찾기 위해 기본적인 혈액검사 및 소변검사 등을 진행한 뒤 필요에 따라 각종 특수검사도 실시한다.

---혈액순환장애와 달리 통증 '저림 '감각이상 등 다양한 증상

대표적인 증상으로 손발이 저리거나 감각이 둔해지고, 화끈거림과 함께 바늘로 찌르는 듯 한 통증을 호소하는 경우가 많다. "보통 혈액순환장애와 많이 헷갈려 하는데, 혈액순환장애는 통증이 주로 나타나며, 손 특히 손가락 끝이 차고 찬물에 손을 넣으면 손끝이 하얗게 변한다"면서 "반면 말초신경병은 통증뿐만 아니라 화끈거림, 욱신거림, 저림, 시림, 얼얼함 그리고 먹먹하고 무딘 느낌 등 다양한 증상으로 나타난다"고 설명했다.

---저림 증상부터 시작, 근육 약화, 균형감각 저하 등 호소

대부분 다발신경병은 저린 증상이 발끝부터 시작되어 위쪽으로 올라오는 경우가 많으며 발 증상이 발목까지 심해지면 손끝도 저리게 된다. 운동신경이 침범되면 근육이 약해져서 물건을 집기 어렵거나, 옷에 단추를 채우기 어려워질 수 있고 심해지면 걷기가 힘들어진다. 굵은 감각신경이 손상되면 균형 잡기도 어려워진다. 자율신경계 이상에 의해 자리에서 일어날 때 어지러움을 느끼거나 손발에 땀이 안 나며 대소변기능과 성기능에 변화가 생길 수도 있다.

원인에 따라 치료법도 달라지는데 가장 흔한 당뇨병다발신경병은 엄격한 혈당 조절과 고지질혈증 등의 동맥경화 위험인자들을 조절한다. 그 외 내과적인 대사질환이 같이 있으면 해당 질환에 대한 적극적인 치료가 필요하다. 비타민결핍 신경병인 경우에는 비타민을 보충하며, 길랭바레증후군이나 만성염증탈수초다발신경병과 같은 면역이상 염증다발신경병은 면역글로불린이나 스테로이드를 사용해 운동감각이상을 현저하게 개선할 수 있다. "말초신경병으로 인한 손발저림이나 신경병통증이 있는 경우에는 만성화돼 약물치료 효과가 떨어질 수 있다"면서 "효과가 감소하기 전인 발병 초기에 신경병통증에 효과적인 약물을 사용하여 통증으로 삶의 질이 떨어지는 것을 예방하는 것이 중요하다"고 말했다.

말초신경병을 예방하기 위해 말초신경에 독이 되는 술과 담배는 반드시 끊어야 한다. 당뇨병 환자는 철저한 혈당관리가 가장 중요하다. 손목터널증후군은 컴퓨터 작업이나 손빨래 등으로 손목을 과다하게 자주 사용하는 사람들에서 흔히 발생할 수 있다. 예방을 위해서는 습관적인 손목 꺾임이 생기지 않도록 주의하며 손목 스트레칭이나 주먹을 쥐었다 펴기를 반복해서 손목을 지나는 힘줄을 스트레칭 하는 것이 좋다. 종아리신경병은 다리를 꼬고 앉거나 무릎 꿇기, 오랫동안 쪼그려 앉는 경우에 종아리뼈 머리 위를 지나는 종아리신경이 눌려서 생길 수 있으므로 이러한 자세는 가능하면 피하는 것이 좋다. 말초신경은 한 번 손상되면 이후 회복에 시간이 오래 걸리기 때문에 평소에 예방하는 노력이 필요하다.

[[칼리크레인-키닌계 대략]]...카나쿨린(칼리디노게나제::키닌, 칼리크레인농도증가유도)

프레칼리크레인---(factor XII에 의해 활성화)--->칼리크레인 : *1)키니노겐(=칼리디노게나제가 이 과정을 촉진)을 칼리딘/브라디키닌으로 전환 ( 브라디키닌은 말초혈관 확장 및 내피세포투과성 증가시킴으로써 염증-부종-통증물질 축적 유발.....칼리딘/브라디키닌은 키닌분해효소(=ACE)에 의해 파괴됨) *2)플라스미노겐을 플라스민으로 전환 촉진 ::플라스민은 피브린을 용해시켜서 혈전형성 억제(동맥경화억제//동맥 및 정맥의 혈전형성 예방/치료))

[[로멜린과 카나쿨린]]...카나는 말초혈관질환증상시 최초가 아니라 최종적으로 사용..카나 +브로 겸용은 피하는 것이 타당하고 오히려 카나+하이그로톤을 선택할 것.. 브로 + 타나/엔테로/프로닐/디오스민은 부종-저림-감각이상-현훈/이명 등에 OK

칼리크레인은 칼리도게나제라고도 불림...키니노겐을 키닌으로 분해((칼리딘/브라디키닌은 미세혈전 및 동맥경화로 인해 혈류순환장애가 이미 생겨 있는 국소부위에 혈관 확장작용을 일으켜서 산소공급 및 영양물질공급 증진시키고 이에 더하여 플라스민생성촉진기전으로 혈전용해를 유도함... 물론 혈압을 하강시키고 내피세포의 투과성 증가로 인해 통증, 부종, 염증 악화의 문제가 있기 때문에 고혈압이 이미 있는 환자의 경우에 사용하게 됨.....^^brady-란 기준보다 늦춘다는 의미

***카올린은 factor XII활성체로서 전반적인 키닌-칼리크레인계를 자극하는 효과를 나타내는 한편 captopril(ACE억제제)은 혈압강하효과 및 그 부작용으로서 혈관부종(마른 기침 유발) 등을 초래...특히 ACE는 일명 kininase II라고도 불리는 것처럼, 그 혈압강하효과는 칼리딘/브라디키닌 분해를 억제시킴으로써 얻게 되지만 혈관부종에 의한 기침반사유발 문제가 있게 됨

***브로멜라인은 그 정반대 효과를 발현 ---주작용은 프레칼리크레인 및 HMW키니노겐을 고갈시키는 기전으로서, 그 결과 칼리딘/브라디키닌 생성을 저감시킴 = 심혈관 및 말초영역의 통증-부종-염증 억제에 탁월+ 한편, 특별헌 부가적 잇점을 가지는데 섬유소용해를 촉진하는 플라스민생성은 오히려 촉진시킴으로써 혈전형성도 억제

::::혈소판응집 억제/피브린 용해(플라스민 생성 자극)--항염(PG I2 생성촉진, PG E2 생성 부분적 자극. PG F2 생성억제)--객담용해제거 촉진--피부청결/상처치유 촉진, 항암--사이토카인/면역 조절, 약제흡수 증강/소화촉진, 심혈관질환 및 말초순환 개선 ((브로멜린 작용기전상 타나민, 엔테론, 프로닐과 겸용 가능!!))

---> 한편, 칼리딘/브라디키닌은 키닌분해효소 II(= 안지오텐진전환효소임))에 의해 소멸됨....따라서, ACE억제제((캅토프릴)) 투여는 또한 결국 칼리딘/브라디키닌 증가를 유발해서 혈관부종 유발하게 되는 것....

***고혈압이 있는 환자에게 사용하는 카나쿨린 등 칼리디노게나제는 칼리크레인 그 자체이기때문에 키니노겐이 칼리딘/브라디키닌으로 생성전환을 촉진하고, 한편 칼리크레인은 플라스미노겐을 플라스민으로 전환시켜주기 때문에 고혈압환자에게서 미세순환장애를 유발시키는 동맥경화나 미세혈전으로 인해 야기되는 이명/어지럼-black eye, 레이노현상-버거씨병증(수족저림/냉감-궤양-염증/부종)등 미세혈류순환이상 증상 발현시 사용하게 되는데, 이것은 브라디키닌생성을 촉진 결과로 나타나는 모세혈관확장 + 말초조직 영양공급을 통해 상처 치유및 혈류순환을 촉진함으로써 미세혈류순환을 개선에 특효를 나타내는 배경이 됨...카나쿨린이나 ACE억제제를 써야 하는데 수족부종이 동반되는 경우는 브로멜린보다는 하이그로톤을 겸용하도록 하라!!

***엔테론 :: 콜레스테롤저감 및 혈압하강작용이 있어서 비만+고혈압이 동반시 주로 사용, 바이오플라보노이드가 풍부 -- 암 예방, 항균 효과, 골밀도 강화 및 콜라겐 생성 증가 효과와 함께 비만자에게 특히 기억력증진(치매 예방), 간-신장기능 개선, 콜레스테롤 저감 및 혈압강하 효과 <심장보호기능 발현> 및 하지부종 등 상처치유, 염증과 더불어 정맥혈류순환장애에 특히 좋은 효과를 보이는데 브로멜라인과 함께 사용하면 시너지 얻을 수 있음

***타나민 (징코플라본) ::: 혈액정화+혈관벽 강화 ==>이명-두통-어지럼-우울-기억저하/치매진행 예방 ((B123+prm +caffeine : potentiate..))....치매 예방으로도 사용......#적응증 :: 현훈-이명-두통-기질성 뇌기능장애/치매(기억감퇴-집중력저하/우울감)-간헐성 파행증(혈소판응집억제기전으로 뇌-말초 혈액순환 개선, 활성산소 저감기전으로 혈관-신경손상 개선).....뇌 및 말초혈액순환 개선제. 말초동맥 순환장애(간헐성 파행증) 치료, 어지러움, 혈관성·퇴행성 이명, 두통, 기억력 감퇴, 집중력 장애, 우울감 등 치매성 증상을 수반하는 기질성 뇌기능장애 치료 효과....혈소판 응집을 억제해 뇌 및 말초혈액순환을 원활하게 하고 활성산소를 제거해 혈관과 신경세포의 손상을 최소화, 말초동맥질환의 대표적 증상인 간헐성 파행증을 개선. 간헐성 파행증은 일정 거리를 걸으면 양쪽 또는 한쪽 다리에 통증이 시작돼 보행을 중지하게 되고 쉬고 나면 통증이 사라짐...((이명 ::Zn-B12-GBE-melatonin))

***프로닐, 두소릴( 나프로닐 옥살레이트)는 말초혈관 확장작용과 뇌세포대사 촉진작용이라는 이중작용을 발현----신경절과 후신경절에 대한 교감신경 억제작용을 나타내어 혈관확장작용을 유도하고 강한 국소마취 작용 + 항브래디키닌작용 + 항세로토닌작용을 발현 --- 또한 뇌의 혈액 공급량을 증가시키고 산소결핍에 대한 저항성을 증가시키며, 이에 더하여 말초, 내이, 눈의 망막 등에 균형실조를 회복시키는 등 광범위한 작용을 발현.....은행잎제제의 적응증을 모두 대체 가능함... 급성 이명 /특발성 청력손실/ 하지동맥의 간헐성파행[경련/냉감]

===약제 선택 @1>고혈압 유무 @2>주증상이 눈귀증상 및 뇌신경 쪽인가, 말초수족 침범 쪽인가==

+++칼리크레인, 엔테론(비만, 정맥문제+) = 고혈압 + 망맥락막순환장애 or/and 이명/어지럼/청력손실

-->이명/어지럼/망맥락막혈류장애 ::: 타나민 -->카나쿨린((고혈압 + 눈귀 미세동맥순환장애 or 레이노병/버거씨병))

-->부종/수족저림, 냉감,하지정맥류 ::: 브로멜린 -->엔테론 ((비만이나 고혈압 동반시 처음부터 선택))

-->상지 및 하지(상지<하지) 혈류순환 이상 +부종 ::: 브로멜린(로멜린)+나푸로닐(프로닐 : 말초수족증상>두부]-타나민[두부> 말초수족증상]

***상하지 감각이상/경련 ::: 프로닐, 현훈/이명/암시야 :::: 타나민

+ 부종/통증 :::: 로멜린 <<<>>> + 고혈압 ::: 카나쿨린, 엔테론

*1>혈관과 림프관의 탄력성을 ‘높여’ 순환부전을 개선하고 수술 후 림프부종을 ‘완화’ 해 치료 예후를 좋게 유도.... 혈관과 림프의 기능저하로 나타나는 하지둔중감, 통증, 감각이상, 야간통증에 효과적으로 작용.....특히 조직의 림프액 정체로 발생하는 ‘림프부종’에 대해 국내서 유일하게 처방되고 있는 치료제로, 림프순환속도와 림프 배액(lymphatic drainage)을 증가시켜 부종과 통증, 만성염증을 감소시킴

*2>엔테론은 망막·맥락막 순환과 관련된 안과질환에도 효능(black eye ph. 황반변성, 초자체부유물, 포도막염)

*3>적포도씨 추출물 ‘OPCs’, 섬유합성 촉진...OPCs는 수용성 건조 엑스로서 100% 흡수되며 잘 알려진 수용성 (+)카테킨과 (-)에피카테킨을 함유. 또 Procyanidolic value 80이상, potential cyanidol chloride 7.0%이상, 모노머 30%이하를 함유한 규격화된 성분....OPCs는 주로 결합조직, 혈관, 림프, 관절 등의 glycosaminoglycan에 선택적으로 작용.... 특히 콜라겐(collagen), 엘라스틴(elastin), 파이브로넥틴(fibronectin) 등 결합능에 관련하는 섬유들의 합성을 촉진하고 분해를 억제해 혈관조직을 튼튼히 하며 조직을 치밀하게 해 조직액의 원활한 회수를 보조...높은 항산화효과를 보여 활성산소로 인한 세포파괴를 억제....

#적응증 : ▲정맥림프기능부전과 관련된 증상개선(하지둔중감, 통증, 하지불온증 등) ▲유방암치료로 인한 림프부종(특히 피부긴장의 지각증상)의 보조요법제로 물리치료 시 병용 ▲망막·맥락막 순환과 관련된 장애치료 시 특정원인요법과 병용 등이다.

----정맥림프기능부전은 만성적이고 진행성인 질환으로, 혈관과 림프관이 늘어져 그 기능을 제대로 하지 못해 조직액이 정체돼 부종이나 염증을 초래한다. 증상이 정맥에 나타나면 정맥류, 림프관이면 ‘림프부종’을 유발....

----정맥림프기능부전증은 유전, 노화, 만성질환, 임신, 월경전증후군, 폐경증후군, 호르몬제 등 다양....

----정맥림프기증부전증의 주요 증상으로는 림프기능부전증이 더욱 악화된 질병인 ‘림프부종’이 있다. 림프계의 이상으로 림프액 이동이 원활하지 못해 생기는 조직단백질, 부종, 만성염증이 비정상적으로 축적되는 질환...적절한 치료를 받지 않으면 세균감염이 쉽고 조직에 산소공급이 잘 안되기 때문에 치유가 느려지게 되고, 또 장기간 방치하면 조직의 섬유화로 조직이 두꺼워지고 단단해져 림프액의 배출이 어려워지며 심하면 상피병, 욕창, 피부암으로 발전할 수 있다....

----림프부종의 원인은 방사선치료나 수술로 인한 림프절 및 림프관의 손상, 모세혈관 이상에 따른 림프관의 폐색, 림프관의 염증으로 림프관의 내경이 좁아진 경우, 장기간 누워 있거나 체중이 부하되는 부위의 만성적인 림프액정체, 종양에 의한 직접적인 림프계의 압박 등.....림프부종은 림프절을 절제하는 유방암수술을 받은 환자의 50~70%가 겪으며 부종으로 판명된 경우의 80~90%가 림프부종에 따른 것......일견해 보면, 혈관·림프관 내부 잘 닦아 주는 효과... 섬유 합성촉진과 분해억제 효과로 혈관과 림프관을 구조적으로 튼튼하게 하는 것은 마치 배수로를 잘 닦아 놓은 것과 같다. 혈액과 림프액의 원활한 이동을 도와 조직액이 림프관으로 잘 배수되도록 해 부종을 효과적으로 개선하는 것......

----엔테론의 혈관·림프관 개선, 림프부종 완화 효과는 혈관벽 결합조직의 구성물질인 콜라겐(collagen)과 엘라스틴(elastin)을 선택적으로 결합해 합성을 촉진하고 분해를 억제하는 약리작용에 따른 것....또 콜라겐의 구조개선으로 cross-link를 형성하고 전하의 변화로 polymerisation을 촉진해 microfibril의 β-fibril formation작용으로 조직의 탄력을 증가시키기 때문이다....아울러 엔테론은 트립신(Trypsin)의 작용을 억제하며 활성산소(Free oxygen radical) 포획으로 혈관벽 구성물질을 보호... 이러한 OPCs의 항산화작용은 비타민C의 50배, 비타민E의 20배에 이른다.....이밖에 ▲Fibronectin와 elastonectin의 양 증가로 transformation이나 세포간결합력 증진 ▲콜레스테롤 축적을 억제해 혈관벽 경화 완화 ▲증가된 모세혈관 투과성 정상화 ▲혈관 및 림프관의 신축성 증가 ▲림프순환속도 높여 림프 배액이 증가돼 단백질성, 간질성 부종 효과적 제거 ▲모세혈관 정맥총의 순환촉진으로 조직의 산소공급 증가 촉진......유방암 환자 림프부종 85% 개선.....만성정맥부전(CVI·chronic venous insufficiency)환자를 대상으로 진행한 하지정맥부전증의 기능적 증후를 관찰한 임상시험에서도 유효성이 확인됐다.....이외에도 ▲정맥류, 모세혈관확장증, 하지둔감증 등의 정맥림프기능부전 환자 1,458명 ▲임신기간중의 정맥류, 경구피임약으로 인한 정맥류 등 만성 정맥기능부전 환자 50명 ▲정맥 및 림프기능부전 환자 364명 ▲모세혈관저항성을 가진 노인 환자 46명 등 다양한 임상시험에서 엔테론의 유효성과 안전성이 확인됐다. ■

식물성폴리페놀로서, 이 화학 물질이 풍부한 소스 (예 : 적포도씨, 포도껍질, 소나무껍질, 베리류 등)에서 추출한 플라반-3-올 기반 모노머 카테킨 및 에피카테킨의 폴리머 (dimer. trimer 또는 high order polymer)로 구성된 식물 유래 폴리페놀성 바이오플라보노이드를 지칭.

......이들을 함유하는 제제들은 잠재적 항산화제, 항염증제, 항균제, 항암 및 보호 활성을 가지게 된다.

--- 올리고머 프로시아니딘 복합체 (OPC)의 경구 투여시, 폴리 페놀은 자유 라디칼을 제거함으로써 항산화 활성을 발현하며, 반응성산소종 (ROS... 특히 아산화 질소NO) 발생 및 DNA 손상을 억제하며, OPC는 또한 화학적으로 유도된 지질과산화도 억제한다

---또한, OPC는 당화 최종 생성물 (AGE)의 생성을 감소시키고, 조직내 AGE 축적을 감소시키고, AGE (RAGE)-매개 염증성 형질 도입 경로에 대한 AGE / 수용체의 진행을 억제하여 전염증전사조절의 활성화를 억제하며 전염증성 사이토카인 / 케모카인의 분비도 방지한다.

---이것은 궁극적으로 말단기관에 염증 유발 손상을 방지하고 염증 유발로 인한 암 형성 및 암의 진행을 감소시킬 수 있다.

---또한, OPC는 <노화와 관련된>다양한 효소의 활성을 억제하는데 이들 효소로는 크산틴 산화효소, 콜라게나제, 엘라스타제, 히알루로니다제 및 베타-글루쿠로니다제가 있다..

==증례==49세 주부 윤영자(가명) 씨는 최근 독감을 심하게 앓은 후에 손발이 찌릿한 저림 증상의 통증이 심해 밤잠을 설치기 일쑤였다. 윤 씨는 단순히 혈액순환이 잘 안되어 그런 줄로 생각하고 대수롭지 않게 생각하다 통증이 심해지고 팔다리의 힘도 저하되어 뒤늦게 병원을 찾아 검사를 한 결과 황당하게도 말초신경들이 손상되는 ‘길랭바레증후군’이라는 진단을 받았다.

찬바람이 부는 추운 겨울철을 맞아 손발저림 등의 통증을 호소하는 사람들이 많다. 이들 대부분은 날씨가 추워져서 혈액순환이 잘되지 않아 그런 줄로 생각하는 경우가 많은데, 실제로 손발저림이 발생하는 원인으로 혈액순환장애는 드물고 윤 씨와 같이 말초신경질환이나 척추질환, 뇌졸중, 심리적인 문제 등으로 저림 증상이 생기는 경우가 많다.

따라서, 손발저림이라는 일반적이고 공통된 증상이라도 사람마다 저림증의 원인들은 매우 다양하기 때문에 증상의 심한 정도, 발생 부위, 진행 경과, 동반 증상, 기왕력 등을 잘 살피고 적절한 검사를 해야만 정확한 원인 질환을 밝혀낼 수 있다.

==손저림과 발저림이 양측 또는 대칭으로 나타나면 ‘말초신경병증’

손발저림의 가장 대표적이고 흔한 원인 중 하나가 ‘말초신경병증’인데, ‘말초신경병증’은 팔다리를 비롯해 몸 전체에 전선줄처럼 퍼져있는 말초 신경계의 손상 때문에 발생하는 질환으로, ‘이상감각’, ‘감각저하’, ‘저림증’ 등의 감각 증상부터 힘이 빠지는 근육 마비까지 올 수 있다.

여러 개의 말초신경이 동시다발적으로 손상되는 ‘다발말초신경병증’의 경우에는 보통 저림 증상이 초기에 발바닥이나 손끝에서 먼저 나타나다가 점차 팔다리 전체로 양측 또는 대칭으로 진행하는 경과를 보이기 때문에 일상생활이 어려울 정도로 통증이 심하고 걷기, 달리기, 젓가락질, 글씨쓰기 등의 기본적인 생활에도 불편함을 초래한다.

“특히 저림이 예전에 없던 손발저림이 발바닥이나 발가락 끝, 손가락 끝에서부터 나타나서 점차 올라오고, 보행 장애나 젓가락질 사용에 문제가 있다면 말초신경들에 대한 근전도검사, 신경전도검사, 유발전위검사 등을 통해 말초신경병증의 유무를 확인해야 한다”고 말했다.

일단 근전도․신경전도 검사결과가 정상이라면 일단 경과를 지켜봐도 되지만, 검사 결과에서 말초신경병증이 확인된다면, 정밀 검사를 통해 근본적인 원인들을 밝혀야 한다.

일반적으로 말초신경병증의 원인들로는 독감이나 장염에 의한 ‘길랭바레증후군’, ‘만성염증성다발말초신경병증’, ‘류마티스성신경병증’, ‘샤코트마리투쓰병’, ‘당뇨성 신경병증’, ‘알콜성 신경병증’, ‘만성신부전 및 만성간염’에 의한 말초신경병증, ‘영양결핍 또는 비타민 결핍’에 의한 말초신경병증, ‘암 또는 항암제’에 의한 말초신경병증 등이 있는데, 원인에 따라서 치료 방법과 예후가 매우 다양하다.

예를 들어, 최근에 유병율이 빠르게 증가하는 당뇨성 신경병증은 엄격한 혈당조절과 대증적 약물치료를 해야 하고, ‘길랭바레증후군’이나 ‘만성염증성다발말초신경병증’과 같은 질환들은 약물 치료를 통해 큰 호전을 보일 수 있다.

===한쪽 손 엄지․검지․중지 저리면 ‘손목터널증후군’

말초신경병증에서도 뼈, 관절, 인대, 근육 등의 주위 구조물에 의해 말초신경이 압박되어 발생하는 ‘단발성 말초신경병증’은 한쪽 팔이나 한쪽 다리에서만 국한되어 저림증이 발생하는데, ‘손목터널증후군’이 가장 대표적인 질환이다.

‘손목터널증후군’은 손목인대, 손목 관절 등의 구조물 사이에서 정중신경의 압박에 의해서 발생하게 되는데, ‘손목터널증후근’의 특징은 주로 1, 2, 3번째 손가락에 저린 증상을 호소하며 일을 많이 한 뒤 심해지는 양상을 보이다 손을 털면 증상이 완화된다.

“가을철 김장 등의 집안 일을 과도하게 하거나, 손이나 손목에 무리가 가는 일을 자주하는 사람에서, 손목을 완전히 안으로 굽힌 상태에서 손에 통증과 손저림 등의 증상이 나타나거나, 손목의 가운데 말초신경의 주행 부위를 누르거나 가볍게 칠 때 손저림이 나타나면 손목터널증후군을 의심해 볼 수 있다”고 말했다.

===손가락 전기 오듯 저리고, 기침 할 때 저림이 유발, 또는 악화되면 ‘목디스크’ ..대개 한 쪽

한편, 손이 저리는 증상과 함께 손가락까지 전기가 오는 듯한 찌릿한 자극이나, 어깨통증, 두통, 뒷목의 뻣뻣함 등이 동반될 경우 목디스크(경추추간판탈출증)일 가능성이 높은데, 경추의 뼈 사이에 있는 디스크 내부의 수핵이 빠져 나와 신경근 또는 척수를 눌러 뒷목이 뻐근하고 쑤시는 증상은 물론 어깨와 팔, 손저림과 통증을 유발하게 되는 것이다.

또한, 다리의 옆쪽과 뒤쪽이 저리면 허리 척추디스크, 발목, 종아리, 허벅지, 엉덩이 등이 저리고 허리 통증이 동반되면 척추관협착증을 의심해 볼 수 있으며, 기침 등을 할 때 저린 증상이나 통증이 심해지면 척추질환을 생각해 볼 수 있다.

“비록 저림증상이 손이나 발에서 느껴지더라도, 실제로는 그 원인이 경추나 요추의 척추질환인 경우가 많은데, 말초 신경들은 척수에서 빠져나와 손가락/발가락까지 길게 이어져 있기 때문에, 추간판탈출증이나 척추관 협착증 등의 질환으로 신경이 자극받게 되면 증상이 손과 발에서 먼저 나온다”며, “특히 기존의 척추질환을 앓고 있거나, 척추 수술을 받았거나, 만성적인 목과 허리의 통증이 있거나, 교통사고 등의 외상을 입은 일이 있을 때는 손발저림의 원인이 척추질환일 가능성이 높다”고 말했다.

===갑작스런 손발저림과 함께 입술이 같이 저릴 땐 ‘뇌졸중’

고령에서 손발저림에 있어 가장 무섭고 빠른 대처가 필요한 것은 ‘뇌졸중’에 의한 손발저림이다.

평소에는 괜찮았는데 갑자기 손발이 저리기 시작하여 저림 증상의 발생 시점을 정확히 알고 있는 경우, 두통, 어지럼, 언어마비, 입술저림, 팔다리의 힘 빠지는 증상 등이 동반되는 경우, 우측 또는 좌측 팔다리의 편측에만 증상이 있는 경우에는 뇌경색이나 뇌출혈 등의 뇌졸중을 의심해 볼 필요가 있다.

===손발저림에 시림증이 동반되고 추위 노출에 악화될 때는 ‘혈액순환 이상’

말초신경병증이나 뇌졸중, 척추질환 외에 손발저림이 팔다리의 혈액 순환 장애에 의해서도 나타날 수 있는데, **고혈압․고지혈증․당뇨 등에 의한 동맥경화증, **흡연에 의한 버거씨병, **하지정맥류, **레이노이드 증후군 등이 대표적이다.

이런 혈액 순환 장애 질환에서는 손발저림 외에도 시림증이 동반되는 경우가 많고 찬 물이나 차가운데 노출되면 증상이 악화되고, 손가락이나 발가락 끝이 하얗게 변하기도 하는데, 이런 경우에는 류마티스내과, 순환기내과 또는 혈관외과를 방문하여 팔다리 혈관, 심장 및 혈압 등에 관련된 대한 검사를 받아야 한다.

이 외에도, 직장에서 갈등, 압박감, 가정불화, 극심한 스트레스나 불안감, 불면증, 공황장애, 만성피로, 과호흡증후군 등의 심인성 문제 때문에 손발저림이 나타나기도 한다.

“손발 저림의 원인은 말초신경병증 뿐만 아니라, 뇌졸중, 척추질환, 혈관질환 및 심리적 문제 등에 걸쳐 매우 다양하다. 일부는 숙면, 가벼운 운동 등으로 해소되기도 하지만, 손발저림 증상이 악화되면서, 팔다리 힘이 빠지고, 발음이 어둔하고, 심한 두통, 어지럼 및 소대변장애 등의 복합 증상들이 나온다면 정확한 진단을 받는 것이 필요하다”고 말했다.

“특히 말초신경병증에 의한 손발저림은 의사의 진찰과 이를 확인하기 위해 근전도 검사와 신경전도 검사, 유발전위검사 등의 전기생리학적 검사를 통해 진단이 가능하고, 중증인 경우에는 척추영상, 혈액검사, 유전자검사 및 뇌척수액검사 등을 통해 말초신경병증의 근본적인 원인을 밝혀내는 것이 매우 중요하다”

길랭-바레 증후군

길랭-바레 증후군(길랭바레 증후군, 길랑바레 증후군, 영어: Guillain–Barré syndrome, GBS) 또는 급성감염성다발신경염(영어: Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy, AIDP) 혹은 특발성다발신경근염은 말초신경계통의 손상으로 급격하게 근 무력이 시작되는 병이다.

발병시 다수는 감각의 변화를 경험하거나 고통이 발생하고 이어 손과 발에 근 무력이 시작된다. 증상은 반나절부터 4주간에 걸쳐 진행된다. 급성기의 신체 이상은 삶을 위협할 수 있는데, 호흡 근육에 약 1/4 정도 약화가 진행되어 인공호흡을 필요로 하게 된다. 일부는 자율신경계통이 기능 이상을 일으켜 심박수와 혈압에 위험할 정도의 이상을 초래하기도 한다.

이 증후군은 자가면역질환으로, 몸의 면역계가 말초신경계를 잘못 공격하여 말이집 절연체를 손상시킴으로 발생된다. 이 면역 기능 장애는 감염에 의해 유발되기도 한다. 진단은 통상 징후와 증상에 의하며, 대체 가능한 원인들을 배제하고 신경전도 연구와 같은 검사와 뇌척수액 조사로 뒷받침된다. 약해진 부위, 신경전도 연구의 결과, 안티강글리오시드 항체의 존재 여부 등에 따라 다양하게 분류된다. 이 증후군은 급성 다발신경병으로 분류된다.

무력증이 심한 환자들은 면역글로불린을 정맥주사하거나 혈장분리반출술을 간호와 병행하여 즉시 치료하면 대부분 잘 회복된다. 일부는 걸음이 점차 어려워지거나, 고통이 있거나, 장기간 인공 호흡을 필요로 하기도 한다. 길랭-바레 증후군의 발생은 드물어서 매년 10만 명당 2건 정도로 발생한다.

명칭은 1916년 프랑스의 신경학자인 G. 길랭(Georges Guillain)과 장 바레(Jean Alexandre Barré)가 처음으로 기술한 것에서 기인한다.

징후 및 증상

길랭-바레 증후군의 첫 번째 증상은 무감각, 저림, 고통이 단독 또는 복합으로 나타난다. 그리고는 다리와 팔의 힘이 약해지며 양쪽 모두 시간이 경과함에 따라 점차 심해진다.[1] 힘이 없어지는 것은 가장 심한 수준에 이르기까지 반나절에서 4주까지 걸릴 수 있으며, 이후로는 변동이 없다.[1] 4주까지 진행되는 것은 5명당 1명 정도이다.[2] 목 근육 또한 영향을 받을 수 있으며, 절반 가까이는 머리와 얼굴을 담당하는 뇌신경에 이상이 생기기도 한다. 이로부터 안면 근육이 약해지고, 음식을 삼키기 어려워지며, 때로는 눈근육불완전마비가 올 수 있다.[2] 그중 8%는 발에만 영향(대마비 또는 대부전마비)을 준다.[2] 방광과 항문 근육이 영향을 받는 경우는 드물다.[1] 통틀어 길랭-바레 증후군 환자의 약 1/3은 계속 걸을 수 있다.[2] 일단 약화가 진행을 멈추면 병세가 호전되기 전까지 안정된 수준이 유지된다.(편평기) 편평기는 2일에서 6개월까지 이를 수 있으나, 보통은 1주 정도 지속된다.[2] 절반 이상은 고통에 관련된 증상이 있는데, 요통, 아플 정도의 저림, 근육통, 수막증을 포함한다.[2]

길랭-바레 증후군 환자의 다수는 신경계 증상이 발생하기 3~6주 전에 감염의 징후와 증상을 겪었다. 여기에는 상기도감염(비염, 인두통)이나 설사가 포함될 수 있다.[1]

어린이, 특히 6세 이하에서는 진단이 어려울 수 있으며, 초기에는 종종 고통과 보행의 어려움 등의 증상이 다른 원인, 예를 들면 바이러스 감염이나 뼈나 관절의 문제에 의한 것으로 오인된다.[2][3]

신경학적검사법에서의 특징은 힘이 줄거나 신장반사가 줄거나 없어지는 것이다.(반사저하와 무반사) 어쨌든, 소수의 환자들에서 무반사가 발생하기 전의 팔과 다리의 반사는 정상적이며, 일부에서는 지나친 반사를 보이기도 한다.[2] 길랭-바레 증후군의 ‘밀러 피셔 변종’ 아형에서는 눈근육불완전마비가 더 많고 운동실조를 동반하기도 한다.[1] 길랭-바레 증후군에서는 보통 의식수준이 영향을 받지 않지만, 비커스태프 뇌간 뇌염 아형은 나른함, 졸림, 혼수가 나타나기도 한다.[4]

호흡부전

길랭-바레 증후군 환자들 증 1/4은 호흡에 사용되는 근육이 약해져 호흡 부전에 이르는데, 이 경우 환자는 피 속에 건강한 수준의 산소와 이산화탄소를 유지할 수 있을 정도의 충분한 숨을 쉴 수 없게 된다.[1][2][5] 이는 생명을 위협하며, 인공 호흡을 필요로 하는 환자의 60%에서는 폐렴, 패혈증, 폐색전, 위장출혈 같은 또 다른 의료문제로 합병이 된다.[1]

자율신경 기능장애

길랭-바레 증후군 환자들 중 2/3는 심박수, 혈압과 같은 신체의 기능을 통제하는 데에 관여하는 자율신경이 영향을 받으나, 그 영향은 가변적이다.[2] 20%는 극심한 혈압 변동과 심부정맥을 겪고, 때로는 심장무수축으로 인공 심박조율기에 기반한 치료가 필요해지기도 한다.[1] 관련된 다른 문제로 땀과 동공 반응에 이상이 생기기도 한다.[6] 자율신경계 관련 문제는 근 무력증이 심하지 않은 환자에도 영향을 줄 수 있다.[6]

원인

주사전자현미경으로 얻은 '캄필로박터제주니'의 모습. 길랭-바레 증후군의 약 30%를 유발시킨다.

길랭-바레 증후군 환자의 2/3은 발병 전에 감염이 있다. 가장 흔한 경우는 장염이나 기도감염이다. 많은 경우, 정확한 감염의 본질을 확인할 수 있다.[2] 발병의 약 30%는 설사를 유발하는 캄필로박터제주니 박테리아가 원인이 된다. 10%는 사람거대세포바이러스(CMV, HHV-5)에 원인이 있다. 하지만, 소수의 사람들만이 '캄필로박터'나 CMV의 감염이 길랭-바레 증후군으로 발전한다(순서대로 1000명당 0.25~0.65건, 1000명당 0.6~2.2건).[1] 관련된 '캄필로박터'의 종류가 이 병의 위험도를 결정할 수도 있다. 서로 다른 종류의 박테리아는 그 표면의 지질다당질도 서로 다르며, 일부는 병을 일으키고 일부는 그렇지 않을 수도 있다.[2]

다른 감염과 길랭-바레 증후군(GBS)과의 연관은 그리 분명하지는 않다. 서로 다른 헤르페스바이러스 엡스타인바 바이러스/HHV-4와 수두대상포진바이러스/HHV-3, 그리고 폐렴미코플라스마 박테리아가 GBS와 관련되었다.[1] 열대 바이러스 감염 댕기열은 GBS의 발병에 관련되어 왔다.[7] 예전의 E형간염바이러스의 감염에서는 길랭-바레 증후군 환자들에서 더 흔하게 발견되었다.[2] 지카 바이러스도 GBS에 연관되었다.[8]

일부는 인플루엔자 바이러스에 의해, 잠재적으로는 인플루엔자 백신에 의해 유발되었을 수 있다. 1976년의 돼지 인플루엔자 유행 (H1N1 A/NJ/76) 후 인플루엔자 예방접종 이후로 길랭-바레 증후군의 발생이 증가하였다. 접종자 1백만 명 중 8.8건이 합병증을 일으켰다. 이후로 백신 접종에 기인하는 건에 대한 근접 모니터링으로 인플루엔자 자체로 GBS를 유발할 수 있음이 입증되었다. 이후의 백신 접종 운동에서 약간의 발병 증가가 관찰되었으나 같은 정도는 아니었다.[9] 2009년의 독감 대유행 백신(대유행 돼지 바이러스 H1N1/PDM09 대응)은 주목할 만한 발병 증가를 유발하지 않았다.[1] 백신 접종의 이득은 접종 후의 GBS의 작은 위험성보다 크다.[10] 예전에 길랭-바레 증후군에 걸렸던 사람들도 장래에 백신을 접종하는 것이 안전하다고 여겨진다.[2] 소아마비, 파상풍, 홍역 등 다른 백신들은 GBS의 위험과 관련되지 않았다.[3]

길랭-바레 증후군 - 신경의 손상

길랭-바레 증후군의 신경 기능 장애는 말초신경계의 신경 세포 및 지지 구조에 대한 면역 공격에 의해 발생된다. 신경 세포는 척수 안에 세포체가 있으며, 자극이 근육으로 전달되는 신경근육이음부로 전기적 신경 자극을 전해 주는 축삭이 있다. 축삭은 말이집을 함유하는 슈반세포의 초에 감싸여 있다. 슈반 세포들 사이에는 축삭이 노출되는 틈(신경섬유마디, 랑비에 결절)이 있다.[1] 길랭-바레 증후군은 그 종류에 따라 다양한 면역 장애의 특징을 보인다. '말이집탈락 변이'(AIDP)는 백혈구(T세포)와 대식세포에 미엘린 초가 손상을 입는다. 이러한 과정은 보체로 알려져 있는 혈액 단백질 무리의 활성화에 의해 진행된다. 반면, 축삭 변이는 림프구의 직접적인 관여 없이 면역글로불린 G와 축삭집에 대한 보체에 의해 조정된다.[1]

신경세포를 향한 다양한 항체가 길랭-바레 증후군에서 보고되었다. 축삭의 아형에서 말초신경계에서 발견되는 물질군인 강글레오시드에 엉겨 있는 항체들이 줄곧 발견되었다. 강글레오시드는 6탄당 유형의 소집단에 부착된 세라미드로 구성, 다양한 수의 N-아세틸뉴라민산 집단을 포함하는 분자이다. 앞서의 항체와 관련된 중요한 네 강글레오시드는 GM1, GD1a, GT1a, GQ1b 로, 서로 다른 항(抗)강글레오시드 항체가 특정한 특징과 관련되어 있다. 예를 들면, GQ1b 항체는 밀러 피셔 변형 GBS 와 브커스태프 뇌염에 관련된 형태에 연관되었다.[1] 이러한 항체들의 감염 후 생성은 면역체계가 미생물에 반응하면서 생성한 항체가 체내에서 자연적으로 존재하는 물질에도 반응하는 분자모방의 결과일 수 있다.[1][11] 캄필로박터 감염 후 체내에서는 면역글로불린 A(lgA) 류의 항체가 생성되며, 소수의 사람들이 박테리아 세포벽 물질(예를 들면, Lipopolysaccharide)에 대한 lgG 항체를 또한 생성하여 사람의 신경 세포의 강글레오시드와 교차반응한다. 이러한 과정이 어떻게 강글레오시드에 대한 중추 관용(central tolerance)으로부터 벗어나는지는 현재까지 알려져 있지 않다.[12] 모든 항-강글레오시드 항체가 질병을 유발하지는 않으며, 최근에는 일부 항체들은 동시에 한 가지 유형의 항원결정인자에 묶여 있음이 시사되기도 했다

>>2019.12.20 겨울철 수족냉증

◆2019년 12월 21일 주말건강예보

12/21일 아침 최저 –5~6도, 낮 최고 5~10도, 구름이 많이 끼고 흐린 날씨를 보이겠다. 주 후반으로 갈수로 쌀쌀해진 날씨는 주말에 추위가 절정에 달할 전망이다. 체온 관리와 건강에 더욱 주의해야겠다.

12/22일 아침 최저 –1~9도, 낮 최고 6~13도, 제주에 약한 비가 오며 전국 대부분이 흐릴 것으로 전망된다. 월요일부터는 중부지방부터 눈이 올 것으로 예상되니 안전에 주의해야겠다.

--겨울철에는 날씨의 영항으로 체온 관리가 더욱 중요하다. 특히 장시간 외부에 있을 경우 저체온이 올 수도 있다. 더욱이 추운 날씨를 더욱 민감하게 느끼는 사람들이 있는데 바로 수족냉증을 가진 사람들이다.

수족냉증은 극심한 추위가 아님에도 손발이 유독 시린 증상으로 일상생활에 불편을 일으킨다. 조금이라도 무리하면 어깨, 무릎이 결리고 핫팩을 사용해도 일시적일 뿐이다. 이러한 수족냉증은 소화 장애, 안면홍조까지 유발할 수 있다.

--레이노병, 류마티스 질환, 추간판탈출증, 말초신경염, 손목터널증후군, 갑상샘기능저하증, 혈관 질환, 약물 부작용 등 다양한 질환이 수족냉증을 유발 또는 악화시킬 수도 있지만, 수족냉증의 대부분은 추위와 외부 자극에 의한 교감신경 과민반응때문에 혈관이 수축되면서 손발의 말초부위에 혈액공급 부족으로 생기는 경우가 많고, 이때의 혈액순환 장애는 스스로의 항온능력이 떨어져서 방한용품을 써도 증상 개선이 없다.

--수족냉증에 취약한 사람들은 대개 **근육량이 부족하고 지방형 비만인 경우인데, 특히 여성의 경우 근육량이 남성에 비해 적고 체지방이 많아 더욱 걸리기 쉽다. 또한 **스트레스가 많으면 교감신경이 혈관을 자극해 혈관을 수축시켜 혈액순환을 방해한다. **흡연자 역시 말초신경을 손상시켜 수족냉증에 걸리기 쉽다고 한다.

--수족냉증과 비교되는 질환으로 레이노증후군이 있는데 이 경우의 수족냉증은 따뜻한 곳에서도 발생한다는 점이 다르다. 특히 남성보다 여성, 출산 후의 산모나 40대 이상에게서 많이 발생한다고 알려져 있다.

--수족냉증 환자 중 50대 이상 고혈압, 당뇨, 고지혈증이 있는 경우 손발저림이 동반되면 말초 혈액순환장애 중 하나인 버거병을 의심해볼 수 있으며 이는 손발이 괴사하거나 절단까지 해야 하는 무서운 병으로 발전할 수 있다.

--수족냉증 환자들은 말초 부위가 더 빨리 추위를 느끼기 때문에 장갑과 양말 등으로 보온을 해줘야 한다. 몸을 전체적으로 따뜻하게 하는 것도 중요하며, 실내온도를 따뜻하게 유지하고 일상생활에서는 가급적 찬물이 닿지 않도록 주의한다.

--증상을 완화하기 위해서는 **반신욕이나 족욕을 하며 발을 움직여 주는 것이 좋고, **겨울철에도 하루 30분 정도씩 유산소 운동을 통해 혈액의 흐름을 원활히 해주면 체온을 올리는 데 도움이 된다. **금연과 더불어 술도 줄인다. **스트레스 상황에도 최대한 노출되지 않도록 한다. 혈압약이나 피임약은 혈관수축에 영향을 미칠 수 있기 때문에 조심해서 선택해야 하고. **따뜻한 성질이 있어 혈액순환을 돕는 생강차, 쑥 조청차, 대추차 등을 권장하며 혈관 건강에 좋은 단호박을 섭취하는 것도 좋다.

신경병 통증/말초신경병증의 약물 치료---신경병 통증 치료의 기본 원칙

신경병 통증은 말초나 중추 통각 전달 체계의 감작화, 손상된 신경말단에서의 이소성 방전, 척수 내에서 통각과 촉각을 매개하는 신경분포의 재배치, 내인성 진통조절의 억제 등 그 원인이 다양하다. 같은 질환에서도 환자에 따라 나타나는 증상이 다양하기 때문에 원인 질환에 따라서 약제를 선택하는 것보다는 증상을 초래하는 기전에 의거해 약물을 선택하는 것이 효과적이다[15].

음성 증상은 약물을 사용해서 호전되는 경우가 드물기 때문에 약물 치료는 주로 양성 감각 증상이나 통증의 경감이 목표가 되어야 한다. 약물의 효과는 number needed to treat (NNT)로 평가되는데, 일반적인 만성 신경병 통증 약물의 NNT는 3-5로 이는 약물을 투여받은 환자 3-5명 중 한 명에서 통증이 약 50% 감소한다는 의미이다. 즉, 신경병 통증은 매우 치료가 어려운 증상으로 치료 전 환자에게 이에 대해 충분히 설명하고 통증조절의 실질적인 목표를 정하는 것이 매우 중요하다고 할 수 있다.

약물을 선택할 때는 약물과 관련된 부작용, 병용 약물 간의 상호 작용, 환자의 동반 질환이나 증상, 투약 비용, 약물남용의 가능성 등을 모두에 염두에 두고 각 개인에게 적합한 약물을 선택해야 한다. 만성 신경병 통증 환자는 장기적으로 약물을 복용해야 하므로 그 환자가 가지고 있는 다른 질환이나 증상을 고려하여 약물을 선택하는 것이 부작용을 최소화하고 순응도를 최대로 높일 수 있다.

==예를 들어 우울증이나 수면 장애가 동반된 경우 항우울제를 우선 고려할 수 있고 불안 장애가 있는 경우 pregabalin이 효과적이다. 녹내장, 자율신경계 이상, 심장 질환을 가지고 있는 경우 삼환계 항우울제는 피하는 것이 좋고 경련성 질환이 있는 경우 tramadol은 주의해야 한다(Table 2).

신경병 통증의 주 증상들은 중추감각화를 포함한 여러 기전이 복합적으로 작용하기 때문에 작용 기전이 다른 약제들을 소량씩 복합 처방하는 것이 효과적이라고 할 수 있다. 앞으로 신경병 통증의 기전과 이에 따른 임상 증상과의 관계가 더 명확히 밝혀진다면, 효과적인 약물 선택이 더 쉬워질 것이다

==항우울제

Amitriptyline을 비롯한 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant,TCA)는 지속적인 통증이나 자격통에 모두 효과적이고 약가가 저렴해 가장 널리 처방된다. 평균 NNT는 3.6으로 효과가 우수하여 당뇨성 신경병 통증을 비롯해 대상포진 후 통증과 중추성 통증 등 거의 모든 신경병 통증에 효과가 입증되었다.

흔한 부작용은 항콜린 작용에 의한 입 마름, 졸림, 요로폐색, 변비, 안압 상승, 인지 기능 저하로 65세 이상 노인, 갑상선기능항진증, 녹내장, 전립선비대증 환자들에게는 신중히 투약해야 한다. Amitriptyline은 항히스타민 효과에 의해 진정 작용이 가장 강하지만, 이를 역으로 이용하면 통증에 의해 불면증을 호소하는 환자에서 취침 전 투여함으로써 수면 장애를 개선할 수 있다. 따라서 투약을 시작할 때는 10 mg을 자기전에 투여하는 방법으로 서서히 증량하는 것이 좋으며 필요에 따라 50-150 mg/day로 유지한다. 한편 교감신경 차단 효과에 의해 기립저혈압이 생길 수 있으며 드물지만 심각한 심장부정맥이 발생할 수 있기 때문에 급성 심근경색의 회복기이거나 monoamine oxidase를 복용 중인 환자에게는 투여하지 말아야 한다. Nortriptyline은 비교적 부작용이 적기 때문에 안전하게 사용할 수 있다.

세로토닌-노르에피네프린 재흡수억제제(serotonin norepinephrine reuptake inhibitor)는 TCA에 비해 안전하게 사용할 수 있다. Venlafaxine, duloxetine, milacipran이 여기에 해당되는데, 당뇨병 신경병 통증에는 duloxetine이 보험급여가 가능하다. Duloxetine은 임상 연구에 의해 당뇨병성 신경병증, 섬유근통에 효과적임이 입증되었다[16]. 특히 환자가 우울감을 동반하고 있을 때 투약하면 효과적이다. 부작용으로는 구역감, 졸림, 변비 등이 있다.

==항경련제

Gabapentin과 pregabalin이 신경병 통증에 가장 흔히 투여되는 항경련제이다.

Gabapentin은 전위의존성 칼슘통로의 α2δ 소단위에 결합하여 통증 매개물질의 유리를 억제한다. 간헐적, 지속적인 자발통과 이질통에 모두 효과적이다. 일반적인 투여량은 900-3,600 mg/day로 투여 개시 약 2주째부터 효과가 나타나며 반감기가 짧아 3회 분복이 필요하다. 신장을 통해 배설되는데, 신장 기능이 저하된 환자나 혈액투석을 받고 있는 환자에서는 반감기가 8배 이상 증가하므로 용량을 감량한다. Gabapentin의 장점은 약물 상호작용이나 심각한 부작용의 발현율이 낮다는 점이나, 졸음, 현기증, 무기력감, 말초부종이 약물을 빠르게 증량한 경우에 더 빈번히 나타난다.

Pregabalin은 gabapnetin과 같은 기전을 가지지만 약동학적인 관점에서 gabapentin과 비교해 생체 이용률이 높고(약 6배정도), 빨리 목표농도에 도달한다. 또 항불안 작용을 가지고 있어 수면 장애 개선에도 효과적이다. 일반적으로 75-150mg/day로 시작해 증량하는데, 최대 허용 용량은 600 mg/day이며 신장으로 배설되기 때문에 신장 기능이 저하된 환자에게는 감량해야 한다. 부작용은 gabapentin과 유사하며, 약리기전이 동일하기 때문에 두 약제를 병용하는 것은 바람직하지 않다.

국내에서는 당뇨병 신경병 통증, 대상포진 후 신경통, 복합부위 통증증후군, 섬유근육통(이차 약제), 암성통증, 척추 수술 후 통증에 보험 인정을 받았다. 최근 당뇨병 환자에서 thioctic acid와 병용 처방하는 경우에도 보험 인정을 받게 되었다.

Carbamazepine은 전압민감 소디움통로를 차단하여 신경막을 안정시키고 신경세포의 반복적인 탈분극을 억제하는 대표적인 소디움통로차단제이다. 삼차신경통에 일차 단독 선택약물로 투여할 만큼 진통 효과가 크다. 그러나 당뇨병성 신경병 통증에는 아직 일차 약제는 아니며, 다른 일차 약제의 효과가 적은 경우, 찌르는 듯한 작열통이 있는 경우 투약해 볼만하다. 가장 흔한 부작용으로는 졸림, 현훈, 보행 장애가 있으며 Stevens-Johnson 증후군은 가장 심각한 부작용으로 주의를 요한다. 백혈구감소증과 저나트륨 혈증도 투여 용량과 관계없이 나타날 수 있으므로 정기적인 혈액 검사가 필요하다.

==마약성 진통제

경구 oxycodone은 당뇨신경병 통증과 대상포진 후 통증에 효과적이고 경구 morphine은 gabapentin과 병용하여 적은 부작용으로 통증 감소 효과를 거두는 것으로 보고되었다. 그러나 마약성 진통제는 만성 통증 환자들에서 의존성의 문제를 일으킬 수 있어서 일차 약물들을 증량하는 기간 동안 빠른 통증조절을 위해 사용하는 것이 바람직하다[17]. Tramadol은 codein이나 morphine과 구조가 유사한 μ-아편양 수용체의 효현제로, TCA와 비슷한 monoamine 작용도 가지고 있어 말초신경병으로 인한 통증과 이질통을 감소시키는 효과가 있다 (NNT 4.3). 다른 약물과 비교해 내성과 의존성이 적어 약물 남용의 위험도가 비교적 낮다는 장점이 있지만 과거 약물 오남용의 병력이 있는 경우에는 주의해야 한다. 흔한 부작용으로 배뇨 혹은 배변 장애, 오심, 구토가 나타나며 노인에 투여할 때는 운동실조, 의식 저하 등 중추신경계 부작용도 조심해야 한다. 또 경련 역치를 감소시켜 발작을 유발할 수 있으므로 뇌전증 환자에는 금기이다.

오늘(5/27)종가는 21500원..시총은 이제 약 2000억...진단시약과 키트 그리고 여러 원천기술을 보유한 솔젠트는 섬성전자의 도움으로 생산량이 늘어서 매출도 3분기 이후부터 씨젠과 비슷해지며 연말에 가면 더 많은 양을 생산할 것.

씨젠 / 114,000원 / 2600만주 / 시총 3조

오상헬스케어 / 29,700원 / 1300만주 / 시총 4000억

수젠텍 / 32,000원 / 1300만주 / 시총 4500억

솔젠트 / 21500원 / 930만주 / 시총 2000억

* 참고 :

계약뉴스는 언제...7월까지 꽉 차 있다....고8월 이후에 2,500만 정도 생산 가능할 것..국내 최대 규모다.

씨젠의 경우엔 시약이 부족해서 생산에 차질초래될 것, 솔젠트는 시약조차 자체 생산이다.

부자재(시약관 등)이 부족한 현상이 아니면, 2500만명분 충분히 가능하다....앞전 계약뉴스들을 보셧겠지만 어메이징한 숫자다....그것들이 7월까지 다 들어가 있다...그리고 우리가 맺은계약은 중장기 계약이다....최소6개월~3년짜리 계약이다.....따라서 오상헬스케어와 수젠택 등과는 솔직히 라이벌 위치가 아니다.

오직 씨젠만이 라이벌이 될 수가 있겠는데 내년부터는 그 차이가 점점 벌어지게 될 것.

물론 우리 솔젠트는 비상장회사라 상장의 기회가 있고 원천기술을 가짐으로 더욱 가치가 커지지만 단점은 EDGC (솔젠트 16% 지분보유) 와 연결고리가 있어서 그 부분만 지혜롭게 넘어가면 앞으로 무증-유증-상장기회 -배당 등등 최상의 주주친화적 기업으로 변하게 될 것.

지난주와 비교하여 약 2배의 주가상승이 있었지만 6월달안으로 미국FDA 정식계약이 발표만 되면 다시 2배이상 상승할 것이고 자연적으로 서서히 우상향 하게 될 것.....물론 하루 이틀 정도는 조정기도 있을 듯 하나 가격의 후퇴는 걱정할 이유는 없다.

시가총액 = 주가 * 발행주식수

EPS(주당순이익) = 당기순이익 / 발행주식수

PER(주가수익률) = 시가총액 / 당기순이익

어제기준으로 주가는 21500원! 주식은 930만주

5월말 기준으로 약 1000억 매출 600억 순이익률로 계산!(전문가분들이 확인한 자료 참조)

시가총액 = 21500 * 930만주 (그러므로 시총은 약 2000억)

EPS= 600억 / 930만주....PER = 2000억 / 600억....Per = 3.3

주가는 EPS*Per = 6450 * 3.3 = 21285 (현재 주가)....Eps는 6450 이므로 Per은 3.3배...현재 씨젠의 Per가 얼마인지 아시나요 무려 110입니다.

자! 그런데 이제 솔젠트에서 6월부터는 생산이 비약적으로 늘어나고 (1000-2000만대) 8월부터는 2500만대로 매출이 약 3000억 원대로 늘어납니다. 순이익을 50%로 가정하고! 7월정도의 주가를 산출해보면!

5월까지 매출 + 6월 매출 + 7월 매출 ::: 1000억 + (1500억 + 2000억) = 4500억!

순이익은 50%면 약 2250억......EPS = 2250억 / 930 만주.....Per = (시가총액) / 2250억

즉 Per를 5월과 같은 3.3으로 계산해보면 시총은 2250억 *3.3 약 7425억....그렇다면 주가는 7425억 / 930만주 = 약 8만원을 예상 가능.

그러나 Per 3.3적용은 말도 안되는 비상식적인 것이므로 Per를 보수적으로 10을 잡으면 2250억 * 10 = 시가총액은 2조....한편, 씨젠과 같이 Per를 110으로 잡으면 2250억 * 110 = 시가총액은 무려 24조.

주가를 계산해보면 주가는 = 시가총액 / 발행주식수 이므로(Per를 10으로 할 때)　2조/ 930만주 =21만원(씨젠처럼 Per를 110으로 할 때) 24조/ 930만주 = 258만원

그야말로 가능성이 무궁무진한 엄청난 주식... 적어도 8월초에는 주가가 최소 21만원은 갈수 있다!!!

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**진단키트주 실적정리(5/29)

씨젠 솔젠트

현재가 120700 30000

주식수(만주) 2623 936

시총(억원) 31664 2809

밸류 EPS /PER 41160/2.93 116836/0.26

매출-영업익-이익률

(1/4) 818-398-48.79% 61-41-67.2%

(2/4) 3000-2000-66.7 2360-1900-80.5%

(3/4)4500-3600-80 4920-4200-85.4%

(4/4)5500-4800-87.3 5400-4800-88.9%

(2020)13818-10798-78 12741-10941-86%

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