제  목 :   casR부종 CCVA hscrp TS

**ICA냐, ECA냐의 절대적 감별 기준은 오로지 방향과 혈관충만상임에 주의!! ....혈관이 귓바퀴방향이면서 적색칼라충만상이 이완기에도 유지되는 연속파형일 때는 ICA, 하악각방향이면서 이완기흐름소실이면 ECA로 판단

**총경동맥 확장기속도CCA-EDV(기준속도 : 15.9cm/s)의 저하 = IMT, Plaque와 함께 체크하라..심뇌혈관과 전신동맥의 동맥경화도 및 염증도 증가(hsCRP상승, 노화의 예민한 지표), 심장의 이완기능 이상(high E/e') 유발 ---5년이내 6%이상에서 심뇌혈관사고(특히 뇌경색) 발생가능성을 시사하는 독립적 위험요소임이 입증됨

**혈관(예>총경동맥)을 지나는 혈류의 압력차이는 유속*저항의 변수로 결정되고, 혈류저항은 점성이 클 수록, 혈관의 길이가 길 수록, 반지름이 짧을 수록 증가할 것..또한, 혈관저항이 크면 결국 그만큼 필요로 하는 산소와 영양분 공급 감소로 인해 말초부위에는 심뇌혈관사고발생가능성이 증대될 것......[[리스크 누적평가]] 남자40세 이상(25%).....+DM-HBP-흡연(35%)....+이미 ASA-VAS 복용중(50%)....+inc.IMT-Plaque(60%) ....+dec.CCAEDV<15.9(65%민감도,특이도)...5YrNCVD attack High risk

@@A high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) 고민감도CRP

CRP는 원래 염증 정도를 판별, 경과 관찰 목적으로 쓰임, 특히, 심뇌혈관 질환의 위험도 예측을 위해 종전보다 더 민감도를 높인 검사가 hs-CRP검사....hs-CRP 단독으로는 분석에 사용하지 않고 glucose, TC, TG, LDL-C등 지방질 검사와 함께 고려해야 그 의미가 뚜렷해짐....염증발생시 5 mg/L=0.5 mg/dL 이상으로 상승(단위 주의).....참고로 남자, 40세이상, 흡연, 고혈압, 당뇨병이 있는 경우 CRP의 지속증가는 동맥경화증 및 심뇌혈관질환발생과 밀접한 연관이 있음......Low risk < 1.0 mg/L (단위 주의).==>Average risk: 1.0 to 3.0 mg/L==>High risk: above 3.0 mg/L

@hs-crp(D011300) 정상<0.1mg/dL.(<1mg/L)..***급성관동맥증후군유증상자에서, AMI발생위험가능성 예측 지표 ***UnstableAngina/AMI환자 예후 지표, ****(DM-HBP-smoker-hyperlipidemia)CCVA발생 위험도 예측 지표***RA-SLE, CTD, Tbc/세균감염 정도/악화 경과/예후지표. ***Cancer(악성임파종)

@hs-crp +TC : HDLC....상대적 위험도 60%

((Ridker 등 1998년)) hs-CRP와 혈청 총콜레스테롤 조합.....향후 뇌경색, 말초혈관질환 및 심근경색의 위험률을 예측......HsCRP와 혈청 총콜레스테롤이 높은 오분위군(quintile)그룹은 낮은 오분위그룹에 비해 심혈관질환의 위험률이 8.7배 높다고 보고....hs-CRP와 혈청 총콜레스테롤을 함께 고려시 예측률이 현저히 증가,......hs-crp는 과거 CCVE가 없었던 사람에게서 향후 혈관질환 발생 예측이 가능한 표지자임(적정수준은 0.3mg/L미만)......특히, LDL<160인 사람에게서 위험도 평가에 도움......일차성 심혈관계질환 환자에서 위험성을 평가하고 결과 예측에 도움됨...심근경색이나 관상동맥중재술후 재협착발생 등 심장질환 재발 가능성 예측에 독립적 표지자임

1) 죽상동맥경화증 및 죽상판 불안정성/염증에서의 hs-CRP....동맥 손상, 염증반응, 관상동맥경화가 서로 밀접한 관계 있음......hs-CRP측정은 심장질환의 위험평가에 필수....CRP는 죽상동맥 경화증의 중요한 병적인 요소로서 죽상혈전 발생과 관련된 여러 반응을 촉진

•보체를 활성화시키고 단구를 공격한다...•혈관내피세포의 기능장애를 촉진한다...•응고 전 상태를 증가시킨다...•죽상판의 불안정성/파열에 관여한다. 

2) 위험도 분류 및 위험성 평가에서의 hs-CRP......hs-CRP 수치는 심장질환의 위험도 분류 및 예후평가 수단....•급성 관상동맥증후군...•뇌졸중....•말초동맥질환....•심부전4와 같은 심근경색 후 합병증에서 예후 예측인자로서 중요.... hs-CRP는 안정적인 관상동맥 심장질환이나 급성 관상동맥증후군 환자에서 심장질환의 재발 가능성을 평가 수단..... hs-CRP는 관상동맥심장질환의 중등도 위험군 환자에서 추가적인 검사 및 치료의 필요 여부 평가 수단..

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[[혈관 확장 여부, IMT정상범위 판단]] 

CCA(7+/-1.0mm)는 10mm이상 ICA(6+/-1.0mm)는 8mm이상시 확장으로 판단(=인근부위에 병변발생 시사)...IMT는 30세 이상에서 계측..10년마다 *0.2 한 값에 0.1 더한 수치를 넘을 때 비정상으로 판단((예>40대 4*0.2=0.8+0.1=0.9이하는 정상으로 봄)..

[[ICA협착정도 판단]]..협착부위에서 측정..거의 막히면 Pulsus Tardus형, 완전히 막히면 속도측정불능..

**ICA-PSV수축기최고속도기준 [<50%--(51-69%)-->70%협착]: <65- <125 --(125-230)-- >240(230) 

**ICA-EDV확장기말속도기준   [<50%-(51--69%)->70%협착]:: <40 --(41-99)-- >100cm/sec

**ICA/CCA수축기최고속도비 기준 : [<50%--(51-69%)-->70%협착] ::: <2배 --(2-4배)-- >4배

**CCA-EDV<16(15.9)..5년내6%에서 심뇌혈관질환발생......(((정상 CCA-PSV : 90-/+20....정상 ICA-PSV : 65-/+20))

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[[경동맥초음파 검사 소견]]

>>검사일자(MM-DD-YYYY) 

>>검사근거(현재의 문제/증상들) ::

**심뇌혈관질환고위험군(DM-HBP-Obesity-Hyperlipidemia-Fam.Hx-Smoking-Male>40)

**경동맥이상증세들(cervical bruit-pulsatile neck mass)

**현존중인 죽상경화관련질환들(PAOD, CAD, AAA)

**미확진, 현재 발현된 심뇌혈관질환 관련 증상/증후군들 

...... CVA-TIA(현훈-실신-운동실조-상하지허약)... VBOD(현훈-실신-운동실조-중복시야-연하곤란-발음이상).....SubclavianA,StealSyndome(현훈-실신-기억감퇴-상지감각/운동이상-수지색변/궤양-좌우상지혈압차이)

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***뇌졸중  주요위험인자(40세이상/남성/흡연/고혈압/당뇨병/고지혈증/심뇌혈관질환의 가족력 등 ) 보유자의 중추성 현훈

***중추신경증상: 복시, 안구운동 장애, 시야 장애, 시력 저하, 안구진탕, 발음장애, 안면마비, 안면 감각 이상등  -- 사지(팔, 다리) 이상 소견: 근력 저하, 감각 저하, 감각 이상, 조절기능 장애 ----기타: 보행 실조, 균형 장애, 경동맥 잡음

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**경동맥계 혈관내경정상 : CCA-7, ICA-6, VA3mm(+-1mm)//정상수축기혈류속도 : CCA90. ICA65 VA60mmHg(+-20)......==>50%이하 협착 :::.ICA-PSV<125 (PSVR ICA/CCA<2)......50-70%협착ICA-PSV>125(PSVR ICA/CCA =2-4)....70%이상협착ICA-PSV>230cm/sec (PSVR ICA/CCA>4)

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@@플라크 형성부위 : (좌측/우측/양측)경동맥 

----<좌측/우측>CCA분기부(  )mm/ICA근위부(  )mm/ECA근위부(  )mm

----플라크의 안정성 :  

(균질성/이질성) (저에코/등에코/고에코/혼합) 표면(평탄/불규칙/2mm이상의 궤양형성)

@@[PW도플러 검사]--------------------------------

##RCCA-PSV/EDV(  /  ).... LCCA-PSV/-EDV(  /  )

##RICA-PSV/EDV(  /  )..... LICA-PSV/EDV (  /  )

@@ICA 협착여부(유/무)와 부위, 정도 판단 

===부위 :: (좌측/우측) [CCA분기부/내경동맥근위부/외경동맥근위부]

===PW로 계산한 ICA 협착정도 : (50%이하//50-70%//70%이상)

===협착부위와 건측 부위의 ICA 내경 실측

-----원위부 정상 ICA내경(    mm =A)//죽상경화반 형성부위 ICA내경(    mm =B)

-----실측계산에 의한 협착정도 : (A-B)/A =    %협착

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@@[[저장된 화면영상들]]

총경동맥과 분기부-내경동맥-외경동맥의 횡단/종단상, 각혈관의 비교화면(Gray scale/칼라) 및 PW 도플러(PSV-EDV)화면

@@[PW에 의한 ICA 협착정도 판단기준]

----WNL  ::: (PSV<125, EDV<40)

----50%이하 협착 ::: (PSV<125, EDV<40).

----50~70사이의 협착 ::::(PSV 125-230, EDV 40-100)

----70%이상 협착 :::(PSV>230, EDV>100)

----Near-toal Occlusion  :::Pulsus Parvus

@@ICA/CCA ratio(PSV) 기준::: norm<2... 50%협착 ::: 2~4..., 70%이상협착>4

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[[최종판단]]

....(좌측/우측/양측)  경동맥 죽상경화증병변(유/무) 

....(평탄/불규칙/궤양형성)한 표면을 가진 (균질성/이질성<저에코/등에코/고에코>)죽상경화반 

....(좌측/우측/양측)  내경동맥협착 (유/무) (    %/Near total Occlusion) 

[[말초부종]]

부종은 일차의료에서 매우 흔히 접하는 증상이다. 부종의 진단은 결과적으로 비교적 간단할 수 있지만, 원인을 찾아서 제대로 치료하는 그 접근법이 중요하다. 

신체의 수분은 2/3가 세포 내에 있고, 1/3은 세포 외에 있다. 세포 외 수분의 1/4은 혈장이고 나머지는 간질액이다. 스탈링 법칙의 구성요소인 교질삼투압(osmotic pressure), 정수압(hydrostatic pressure), 혈관투과성(permeability)이 그 분포를 결정짓는다

따라서 이러한 구성요소의 변화에 의하여 혈관 내의 체액이 간질이나 흉강 및 복강과 같은 체강으로 이동함으로써 부종이 발생한다. 즉 혈관계 내의 정수압이 증가하거나 교질삼투압이 감소하면 부종이 발생할 수 있고 혈관의 통합성이 상실되는 경우에도 부종이 발생할 수 있다(Figure 1).

부종이란 병태생리학적으로는 모세혈관 내의 체액이 혈관 밖으로 빠져나와 간질조직에 고여 있는 상태이며, 임상적으로는 피하조직에 알아볼 수 있을 정도로 수분이 축적되어 부어 오른 상태를 말한다. 

크게 전신부종과 국소부종으로 나눌 수 있으며 전자는 일반적으로 3-4 kg 이상의 조직간액이 축적되어야 나타난다.1) 

본 원고는 기존의 부종에 대한 문헌들을 고찰하여 부종을 호소하는 환자를 접했을 때 원인 질환을 감별하고 증상을 치료하는 체계적인 방법을 제시하고자 한다.

>>부종의진단

1. 병력청취

전신부종은 3-4 kg의 체액이 증가하기 전까지는 부종의 현저한 신체 소견이 없을 수 있지만 그 전이라도 불편감을 느끼는 사람도 많다. 대개 “손발이 뻑뻑하다”,“아침에 눈 주위가 붓는다”,“반지가꼭낀다”,“발목에양말자국이난다”,“신발이 잘안들어간다”등을 호소하는 경우가 많다. 

부종이 더 진행하면 복부가 팽만해지고 체중이 늘어나며 전신부종의 경우, 걸을 수 있으면 경골이나 비골에, 침상에만 있으면 천골 앞 주위에 부종이 가장 잘 나타난다. 

부종을 호소하면 부종의 발생 시기,기간과정도,주기성,악화 혹은 완화요인, 동반증상에 대해 자세히 물어봐야 한다. 그 외 과거력, 구체적인 직업에 관해 조사하여야 한다. 

주기적인 부종의 경우 생리 전 부종에서 흔히 볼 수 있는 소견이다. 또한 소변량에 대하여 반드시 질문하여 핍뇨가 있는지에 대해 확인해야 한다. 

복용하는 약물 또한 의인성부종을감별하는데 많은 도움이 된다.

2. 신체검사

부종이 관찰된 부위의 피부를 엄지손가락으로 누르면 함몰을 일으키는데 이 소견으로 부종의 정도와 형태를 알 수 있다. 우선, 엄지로 약 10초간 해당 부위를 눌렀다 뗀 후 함몰의 깊이를 잰다. 이를 통해 부종을 함요부종과 비함요부종으로 나눌 수 있다. 전자는 들어간 자리가 그대로 있는 것이고, 후자는 눌러도 푹 들어가지 않는 경우이다. 함몰 정도는 +1에서 +4까지 있는데, 엄지손가락 크기만큼 함몰이 남아있으면 +4로 판단한다.

이와 동시에 함몰이 얼마간 유지되는지를 측정해 봐야 한다. 만약 15초 이내에 함몰이 사라지면 교질 삼투압이 낮은 것이 부종의 원인일 가능성이 높고 더 오래 있다가 함몰이 사라지면 모세혈관 수압이 높은 것 즉 정맥압의 상승을 더 의심해 볼 수 있다.3) 

부종이 있지만 함몰이 일어나지 않는 비함몰 부종의 원인으로는 점액수종, 만성염증, 만성정맥울혈등이 있다. 이외에도 시진, 청진, 촉진등을 통해 부종을 일으킨 원인을 찾는 것이 중요하다. 예를 들어 갑상샘저하증 때 보이는 만성 하지부종은 조직 자체가 섬유화되어 함요 현상이 일어나지 않는다.

기본적 검사로는 일반혈액검사, 간기능검사, 신기능검사, 소변검사, 전해질 검사, 가슴 엑스선 검사, 심전도검사, 갑상샘검사 등이 있다. 이러한 검사들 중 알부민 수치의 경우 신증후군이나 간질환에서는 그 수치가 유의하게 저하되나 만약, 거의 정상 수치를 유지하고 있다면 심장 질환을 주의깊게 확인해야한다

>>원인질환에 대한 접근

부종을 일으킬 수 있는 질환은 매우 다양하다. 따라서 감별진단을 통해 일차원인을 교정하는 것이 부종의 치료에 근본이 된다. 병력청취 및 신체 검사를 통해 전신부종과 국소부종을 구분하고 다양한 임상증상들에 따른 부종의 원인들을 살펴보겠다

==1. 전신 부종

전신부종은 주로 심장질환, 신장질환, 간질환 등 전신 질환이 있는 경우에 나타난다(Figure 2).4)

먼저 심장질환에 의한 부종은 심부전이 대표적이다. 

특히 우심부전이 있는 경우 말초부종을 동반하며 심한 경우 복수나 복벽의 부종을 나타내기도 한다. 

반면, 좌심부전은 말초부종은 드물고 부종이 발생한다면, 주로 폐부종을 동반할 수 있는데 이는 폐정맥압과 폐모세혈관압이 증가하기 때문이다. 

심근병증이 있으면 좌우양측의 심실 기능이 모두 저하되므로 폐부종과 말초부종이 대개 동시에 온다. 

부종의 발생기전은 다음과 같이 크게 2가지이다. 

첫째는 심박출량의 감소로 유효동맥혈 용적이 떨어짐에 따라 신장혈관이 수축하고 레닌, 안지오텐신, 알도스테론 및 항이뇨 호르몬이 증가하여 신장에 수분과 염분의 저류가 증가되고 이로 인해 부종이 생긴다. 

둘째는 중심맥압과 심방압의 증가로 모세혈관압이 증가하여 혈장용적은 떨어지고 간질액 용적은 늘어나 부종이 야기된다. 

과거력과 함께 호흡곤란 등의 임상증상과 체위부종, 피로 등의 증상을 나타내고, 신체검사에서 경정맥압 상승, 흉부하부의 악설음과 함께 관찰될 때 의심할 수 있다. 이 때는 심전도, 심초음파, 흉부촬영 ,brain natriuretic peptide등이검사가 필요하다.

간경변증에 의한 부종은 간정맥 유출로의 차단에 의해 특징적으로 간 아래쪽의 정맥압이 상승하며 복수나 하지의 부종이 발생한다. 

간경변증에 의한 저알부민혈증이 발생하고 유효동맥혈류량이 감소하여 나트륨 저류하게 되어 부종이 발생한다. 심한 복수가 있는 경우가 아니면 호흡곤란은 드물며, 복수가 동반된 경우가 흔하다. 

간정맥 위쪽의 경정맥압 즉 중심정맥압은 정상이거나 오히려 낮을 수 있는데 이는 우심부전과의 감별점이 된다.5,6) 하지만 복수가 심해 복압이 증가되어 횡격막이 위쪽으로 압력을 받는 경우에는 흉강내압이 증가되어 중심정맥압이 상승될 수 있다. 이때는 복수천자를 해서 복강내압을 감소시키면 중심정맥압이 빠르게 정상범위까지 감소하게 되는데, 이것으로 다른 원인들과 감별이 가능하다.5)

원발성으로 발생하는 신장성 염분 저류는 혈장의 증가로 인해 폐부종과 말초부종이 동시에 나타나고 중심정맥압이 증가함으로 양측성 심부전(biventricular failure)과 비슷한 증상을 보인다. 

소변검사에서 적혈구 원주 등의 급성 신질환을 시사하는 소견 또는 혈액요소질소나 크레아티닌의 증가 여부 등을 통해 심부전과 감별진단 할 수 있으나 심부전으로 인해 신장으로의 혈액공급이 줄어들면 신기능이 저하되고 단백뇨가 동반될 수도 있기 때문에 감별이 어려울 때도 있다.7) 이러한 경우는 과도하게 축적된 수분을 제거했을 때 정상적인 심기능이 관찰된다면 정확한 진단을 할 수 있겠다. 

신증후군의 경우 전형적으로 눈 주위 부종과 말초부종이 있으며 때때로 복수를 동반하기도 하는데, 이는 기저 신질환으로 인한 염분의 저류와 저알부민혈증에 동반된 교질 삼투압의 감소 때문으로 생각된다.8)

약물에 의해서 부종이 유발될 수도 있는데, 신장 내 혈관수축(비스테로이드성 항염증약물, 사이클로스포린), 세동맥확장(혈관이완제), 콩팥 내 나트륨 재흡수의 증가(스테로이드), 모세혈관 손상(인터루킨-2) 등의 기전으로 발생하며 특히 약물을 과다하게 사용하거나 장기간 사용할 때 나타난다(Table 1).9)

2. 특발성 부종

1955년 Mach 등10)이 처음 기술한 것으로 부종을 일으킬만한 다른 질환이 없는 폐경 전 여성에서 얼굴, 손, 체간 및 사지의 수분 저류로 인해 생긴 부종을 특발성 부종이라 한다. 

서 있을 때는 수분이 저류되고 누워있으면 이뇨가 일어나서 하루에 보통 1.5-2.5 kg의 체중변화가 초래된다. 

주요 기전으로는 모세혈관의 투과성 증가와 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템의 활성화인데, 흔히 당뇨병, 비만, 감정적 문제 등이 동반된다.11,12)

진단은 반드시 혈장의 알부민 수치와 중심 정맥압이 정상이어야만 하고 심장, 간, 신장의 질환이 없어야 한다. 게다가 부종이 월경주기와는 무관하다는 점에서 폐경 전 여성의 주기성 부종과 구별되어야 한다. 

주기성 부종은 에스트로겐의 수분 및 염분 저류 효과 때문이며 보통 2 kg 내외의 체중변화가 있으며 하지 함요부종을 보인다. 월경과 밀접한 관련이 있어 월경이 끝나면 부종이 호전되는 것이 특징이다.13)

3. 국소 부종

주로 국소적으로 그 부위의 이상 현상으로 생긴다. 

염증이나 과민성으로 발생한 부종은 대부분 쉽게 알 수 있다. 

국소부종의 병력 및 임상증상과 함께 초음파, 도플러, 자기공명영상, 혈액검사, 컴퓨터단층촬영등이 진단에 도움이 된다(Table2).14)

정맥부전은 말초부종의 흔한 원인으로 부종은 하지에 국한되며 일측성으로 온다. 갑자기 특별한 원인이 없이 한쪽 다리가 붓는 환자는 반드시 심부정맥혈전을 고려해야 한다. 중심정맥압은 정상이며 이뇨제에 거의 반응하지 않는 것이 특징이다. 

갑상샘저하증에 의한 국소부종은 일명 점액부종으로 히알루론산이 많이 함유된 단백질이 피부의 진피에 축적되어 나타나는 특수한 형태의 부종이다. 임상적으로 얼굴(특히 눈아래), 손, 하지, 발에 잘 생긴다. 

림프부종은 1차성과 2차성으로 나눌 수 있다. 전자는 발생 시기에 따라 선천성, 조발성 및 지발성으로 나눈다. 선천성은 2세 이내, 조발성은 사춘기 시기, 지발성은 35세 이후에 발생하는 부종이다. 후자가 대부분인데, 주로 암이나 암 치료 후에 림프절의 손상으로 림프액 이동경로에 문제가 생겨 사지에 간질액이 증가되어 발생한다.

후진국에서는 90% 이상이 사상충이 림프관이나 혈관 속에 기생하여 림프관의 국소 종창, 다리의 부종, 상피병, 혈뇨 따위의 증상을 보이게 된다.15)

지방부종은 피하지방이 비정상적으로 많이 축적된 경우로 여성 호르몬이 관여하며 주로 골반에서 발목 사이에 생긴다. 특징적으로 대부분 사춘기 후 1-2년 내 발생하며 이후 지속적으로 다리, 허벅지, 골반이 무겁다는 생각이 든다고 호소한다. 부종과 함께 통증을 호소하고 자주 타박상을 입는 경향을 보인다. 발목 양쪽 끝에 피하지방이 동일하게 축적된다. 초기에 피부표면은 경계를 구분하기 어려운 덩어리가 만져지다가 나중에 피부는 오렌지색을 띠며, 축적된 지방들을 구분할 수 없게 된다.16) 

노인성 하지부종은 나이가 들어감에 따라 피부의 탄력성과 근력의 약화로 인해 다리에 혈액이 많이 몰리고 순환이 잘 안되어 생기는 부종을 말한다. 주로 무릎에만 부종이 생기고 무겁다는 증상을 자주 호소한다.

>>치료

1. 일반적인 치료 원칙17,18)

1)원인에대한치료

부종의 치료에서 가장 중요한 것은 근본 원인을 교정하는 것이다. 

만약 부종이 심장기능 저하의 결과라고 한다면 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신수용체차단제와 같은 후부하를 줄일 수 있는 약제를 투여하는 동시에 디곡신이나 도부타민과 같은 강심제를 함께 사용하는 것이 효과적이다.

신증후군 가운데 자가면역 현상이 원인이라면 면역억제제가 도움이 되고, 사구체 경화나 과여과가 원인이라면 안지오텐신전환효소억제제가 효과적이다. 

핍뇨성 신부전이 동반된 경우에는 투석이 필요할 수 있고 갑상선기능저하증의 경우 갑상선호르몬 대체가 근본적인 치료이다. 

부종이 말초성 동맥경화증에 의한 것이라면 병변을 청결하게 유지하도록 교육시키고 유발원인을 제거하는 것이 중요하다. 

그 외에 혈액순환에 도움을 주는 약제를 사용할 수 있으며 점진적으로 증상이 악화되거나 휴식 시에도 허혈성 변화가 있는 경우에는 비수술적 중재나 수술을 권유한다.

심부정맥 혈전에 의한 부종의 경우에는 병변 부위를 심장보다 높게 유지하도록 하고, 폐색전 예방을 위해 초기 1주일 동안 헤파린을 사용하였다가 와파린으로 바꾸어 3-6개월간 사용한다. 초기에 혈전용해제를 사용하게 되면 혈전을 용해하고, 정맥 밸브를 보호하며, 혈전 후증후군발생을 감소시킬 수있다.

2)운동요법

올바른 자세의 유지나 운동을 통해 심장 및 신장으로의 혈액순환이 원활히 이루어지도록 도와주는 것이 운동요법의 기본 목표이다. 

우선 부종이 있는 환자는 앉아있거나 누워서 잠을 잘 때 다리를 심장 높이보다 높게 올려놓는 자세를 취하는 것이 좋다. 

걷기, 자전거타기 등과 같은 가벼운 유산소운동을 일주일에 3회 이상 규칙적으로 하는 것도 일반적으로 실천할 수 있는 생활 습관으로서 도움이 된다. 

부종이 심한 경우에는 매일 공기압박기구를 이용하여 팔과 다리에 저류되어 있는 혈액을 다시 심장과 신장으로 돌려보내줌으로써 증상을 감소시킬 수 있다. 특히, 림프부종과 지방부종의 경우, 운동요법이 치료의 주를 이루게 된다. 하지만 말초성 동맥 경화증으로 인한 부종의 경우에는 이러한 처치가 오히려 혈액순환에 지장을 줄 수있으므로,의심이 될 경우에는먼저ankle-brachial index를 측정해보아야 한다. 

사우나, 온욕 등은 전신혈액의 순환을 촉진시키는 효과는 있지만 오히려 피로, 무력감을 초래할 수 있으므로 주의해야 한다.

3)식사요법

하루식염섭취량을 평균섭취량의 1/2정도인 10 g이하로 줄이고, 증상이 심할 경우에는 하루 1,200-1,500 mL까지 수분섭취를 제한하는 것이 부종의 치료에 도움이 된다. 

식사 방법의 교정을 통해서도 증상을 완화시킬 수가 있는데, 우선 저녁을 가급적 일찍 먹고 식사 후 3시간 정도 지난 후에 수면을 취해야 저녁 때 섭취한 수분과 염분 그리고 칼로리를 자기 전에 소모할 수 있다. 또한 염분과 수분제한을 위해 저녁식사에는 찌개나 국을 놓지 않도록 한다. 과식을 하지 않는 지속적인 탄수화물 섭취와 저염 섭취에 대한 식사 상담이 중요하며 비만인 경우 체중조절을 하도록 한다. 특히, 특발성 부종의 경우 우울증, 식이장애가 있는지 감별하여 이에 대한 적절한 치료를 하는 것이 필요하며, 이뇨제나 하제를 은밀히 사용하고 있는지 확인하는 것이 중요하다.

4)이뇨제

위와 같은 일상적인 치료로도 부종이 조절되지 않으면 이뇨제를 사용할 수 있다. 전신부종이 있는 경우 중 폐부종을 동반하거나 늑막삼출, 심한 복수가 있는 경우는 호흡곤란을 초래할 수 있으므로 즉각적인 치료가 필요하나 다른 경우에는 되도록 이뇨작용이 약한 제제부터 사용하여 천천히 수분을 제거하는 것이 좋다.19-22)

이뇨제를 사용하여 수분을 제거하면 혈장량 감소를 보상하려고 레닌, 노르에피네프린 및 항이뇨호르몬 분비가 증가한다.19-21)

이 때문에 유효혈액량이 줄어들더라도 이뇨제를 적절히 사용하면 대부분의 환자에서 도움이 된다. 대부분의 경우 푸로세미드와 같은 고리 이뇨제를 먼저 사용한다(Figure 3).18)

질환별로 이뇨제를 사용할 때는 아래와 같은 주의사항이 요구된다. 

심부전에서 이뇨제는 과다한 수분 저류를 해소하고 부종을 줄이거나 예방할 수 있다. 만약 너무 과다하게 수분이 제거되면, 이로 인해 저혈량증이 유발될 수 있는데, 이 경우 심박출량감소, 신관류 저하, 심한 허약감과 무력감이 초래되므로, 항상 조직 관류량이 적절한지 알기 위해 혈액요소질소나 크레아티닌을 측정하여 증가 여부를 주의 깊게 관찰해야 한다. 간경변증이 있으면 스피로노락톤을 우선 사용하고, 수분제거는 함요부종이 없는 경우 하루 350-500 mL 이내로 제한하는 것이 좋다.20,22,23)

만약 더 빠른 속도로 이뇨시키면 혈장을 완전히 보충할 수 없게 되어 결과적으로 복수는 줄어들지 않으면서 신부전을 유발하고 심하면 간신증후군을 일으킬 수 있다. 반면, 함요부종을 동반한 경우는 더 많은 양의 이뇨를 시켜도 크게 문제되지 않는다. 그렇다하더라도 심부전이 매우 심하거나 기존의 유효혈액량이 부족한 경우, 또는 간경변증이 있을 때 이뇨제로 아주 빠르게 수분을 제거하면 조직 관류량을 떨어뜨릴 정도로 유효혈액량이 지나치게 감소할 수 있어 주의해야 한다.22) 이 때는 혈액요소질소나 크레아티닌을 측정해보는 것이 도움이 되는데, 이 두 지표가 일정하게 유지된다면 이뇨제를 계속 사용할 수 있지만, 만일 증가한다면 이뇨제 투여를 중단하고 다른 치료방법들을 선택해야 한다. 

신증후군에서는 고리 이뇨제가 세뇨관에서 알부민과 결합하여 불활성화되므로 통상적인 용량보다 많은 용량을 사용해야 효과를 볼 수 있으며 신부전의 경우에도 기능을 하는 네프론의 수가 적으므로 역시 통상적인 용량보다 많은 양의 이뇨제를 사용한다.

한편, 이뇨제를 고용량으로 투여했는데도 반응이 없는 경우가 있는데, 이를 이뇨제 저항성이라고 한다. 이뇨제 저항성은 적당한 양의 이뇨제를 사용하고 1일 2 g 미만으로 염분 섭취를 제한함에도 불구하고 부종이 지속될 때 의심해 볼 수 있다.

21) 부종의 치료를 위해서는 첫째로 약물을 교체해본다. 

푸로세미드가 가장 흔히 가용되지만, 경구 흡수율에 차이가 많다. 반면, 부메타미드는 경구 흡수율이 좋기 때문에 푸로세미드에 효과가 없으면 이것으로 바꿔본다. 

두 번째로는 약물을 추가해본다. 즉, 각기 다른 부위에 작용하는 2가지 이뇨제를 혼합하여 사용한다. 

세 번째로 약물 투여 방법을 바꿔볼 수 있는데, 반감기가 짧은 이뇨제를 자주 사용하거나 반감기가 긴 이뇨제를 사용하면 이뇨제 사용 후 초래되는 염분재흡수를 제한할 수 있다. 그러나 이때는 항상 저칼륨혈증이나 저혈류혈증에 대한 모니터링을 해야 한다. 간혹 고리 이뇨제를 지속적으로 정맥 투여하는 경우가 있는데 이는 극히 제한적으로 중환자실 환자 중에서 심한 저항성을 보이는 환자에 한정하여 사용해야 한다. 

치료는 원인치료, 체액저류를 최소한으로 하기 위한 염분섭취 및 통상적인 이뇨제 치료로 구성된다.

침상안정만으로도 부종이 호전되는 경우가 있는데 그 이유는 사지에 고여 있던 체액이 심장 쪽으로 이동하여 심박출량이 증가하고 그 결과 신장으로의 혈류가 증가하고 신장에서의 염분배설이 증가하기 때문이다.16)

염분제한은 부종의 악화를 방지하고 이뇨제의 효과를 강화시키기때문에 필수적이다.

2. 특발성 부종의 치료

특발성 부종의 경우는 이뇨제나 하제 복용 등 부종을 악화시킬 수 있는 요인을 찾아내서 중지시키는 것이 중요하다. 만약 이뇨제를 복용중인 환자라면 저염식과 함께 3-4주정도 이뇨제를 중단하는 것이 치료의 첫 번째 단계이다. 이 때 처음에는 다시 체중이 늘 수 있으며, 자연스럽게 이뇨가 되지 않으면 이뇨제를 다시 사용할 수 있다는 것을 반드시 설명해줘야 한다.

이전에 이뇨제를 복용하지 않았거나 4주이상 이뇨제복용을 중단했음에도 불구하고 부종의 호전이 없는 경우에는 스피로노락톤을 사용할 수 있는데 특발성 부종 환자의 경우 공통적으로 이차성 고알도스테론혈증이 관찰되기 때문이다. 효과가 없을 시에는 저용량의 치아자이드 이뇨제를 첨가하여 사용할 수 있는데 이때에는 혈장 칼륨 농도를 유의해서 관찰해야 한다. 또한 가능하면 적은 용량을 사용하되, 낮 동안에 부종이 심해지므로 이뇨제는 이른 저녁에 복용하도록 해야 한다. 그 외 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신수용체차단제를 사용해 볼 수도 있다.24,25)

특발성 부종 환자들은 보통 혈장량이 감소되어 있는 경우가 많아 이들 약제를 사용하고 나면 수축기 혈압이 5-10 mmHg 정도 떨어질 수 있기 때문에, 저혈압 증상은 없는지 주의 깊게 관찰해야 한다.25) 만약 위의 모든 치료에 반응이 없다면 도파민 결핍을 고려하여 브로모크립틴 투여를 시도해 볼 수 있으나 효과에 대해서는 아직 확립되지 않았다.26,27)

또 다른 방법으로는 교감신경에 작용하는 에페드린을 1일 15-60 mg, 3회 투여해 볼 수 있는데, 이 역시 효과 면에서는 아직 뚜렷하게 확립된 것은 없으며 그 외 에페드린과 안지오텐신전환효소억제제와 함께 투여하면 효과가 있다는보고도있다.28,2

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[[말초 부종 -----심혈관계질환/심초음파적 관점]]


체내 수분은 크게 세포 내 그리고 세포 외 수분으로 나누어지며 이중 세포 외 수분의 분포를 살펴보면 혈관 내에 약 25% 그리고 혈관 외 간질에 약 75% 정도 분포되어 있다. 두 공간 사이에서의 수분의 이동 균형은 혈관 내, 외의 수압 차(hydrostatic pressure gradient), 간질과 혈장사이의 삼투압 차(oncotic pressure difference) 그리고 모세혈관 투과성(capillary permeability)에 의해서 유지된다 (Fig. 1). 

따라서 혈관 내 수압이 증가하거나 간질 내 삼투압 증가 또는 혈장 내 삼투압 감소하게 되면 제 3 공간으로의 수분 이동이 일어나고 이로 인하여 부종이 발생하게 된다. 이외에도 모세관 투과성의 증가로 삼투압에 영향을 미치는 입자가 혈관 밖으로 이동됨에 따라 부종이 발생하는 경우도 있다. 

이와 같이 부종은 다양한 원인 질환에 의해서 발생할 수 있는데 본문에서는 말초 부종을 일으키는 여러 가지 원인 질환들 중 심혈관계 원인 질환을 심초음파적 접근 방식으로 살펴보고자 한다. 

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Cardiovascular causes of peripheral edema

1. Regional venous hypertension

---Inferior vena cava obstruction : ex) Budd Chiari syndrome 

---Superior vena cava obstruction : ex) SVC syndrome

---Deep vein thrombosis

2. Systemic venous hypertension

Right heart failure

---Systolic heart failure: 

ex) RV infarction, RV dysplasia

---Diastolic heart failure: 

ex) Restrictive CMP, Hypertrophic CMP, Noncompaction disease, Constrictive pericarditis

RV volume overload: 

---TV insufficiency: ex) Isolated TR, Ebstein’s anomaly 

---PV insufficiency

--- Congenital or acquired Lt to Rt. shunt disease: 

ex) ASD, Rupture of sinus of Valsalva into Rt. heart 

RV pressure overload

--- RV out flow or PV obstruction, Pulmonary thromboembolism, Cor pulmonale, Eisenmenger’s syndrome

RV inflow obstruction

---TV stenosis,  

---RV inflow obstruction due to intracardiac or extracardiac mass

ex) RV inflow obstruction due to sinus Valsalva aneurysm  

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SVC: superior vena cava, RV: right ventricular, CMP: cardiomyopathy, TV: tricuspid valve, TR: tricuspid regurgitation, PV: pulmonary valve, ASD: atrial septal defect


@우심부전에서 심초음파 검사

 좌심실의 수축 및 이완능에 대한 평가는 심초음파 검사가 가지고 있는 중요한 기능 중 하나이며 이에 대해서는 지금까지 수 많은 연구가 있어왔다. 반면에 우심실 기능에 대한 평가는 상대적으로 별로 주목을 받아오지 못한 실정이다. 그러나 자극공명영상을 이용한 3차 공간 영상 재구성이 가능해짐에 따라 이를 이용한 우심실의 용적 및 수축능을 평가한 연구들이 보고되면서 관심을 받아오기 시작하였으며 최근 실시간 3차 공간 심초음파기가 개발되면서 기존의 이면성 심초음파 검사보다 훨씬 정확한 우심실의 평가가 가능하게 되었다.1-3)  

성인에서의 우심부전증은 앞서 언급한 여러 가지 원인에 의해서 발생할 수 있으며 따라서 원인 질환에 따라 진단을 위한 심초음파적 접근은 달라질 수 있다. 대부분의 우심부전증 환자에서는 우심방압 증가로 전신 정맥압이 상승되고 결과적으로 상, 하대정맥(superior, inferior vena cava) 및 심장정맥 굴(coronary sinus)이 확장된다. 따라서 우심부전증을 진단하는데 있어 심초음파 검사를 이용한 우심실 및 우심방에 대한 직접적인 평가도 중요하지만 상 하대정맥 및 심장정맥 굴 관찰을 통한 우심부전증의 간접적 평가 역시 중요하다고 할 수 있다.


1. 상, 하대정맥 및 심장정맥 굴(coronary sinus)

하대정맥은 주로 늑골 하 영상(subcostal view)에서 관찰되며 간 뒤쪽으로 초음파 투과성(sonolucent)인 막대 공간(tubular space) 모양으로 관찰된다. 정상에서는 직경이 1.2 - 2.3 cm (평균 1.7cm) 정도이며 흡기 시 심장 내로의 정맥류 유입의 증가와 함께 하대정맥이 허탈(collapse) 되는 현상을 관찰할 수 있다. 그러나 우심부전증에서는 우심방 충만압 증가로 흡기 시 하대정맥이 허탈되는 현상이 소실될 수 있는데 흡기 시 허탈 현상이 하대정맥 최대 직경의 50% 미만으로 감소하는 경우를 다혈색(plethora)이라고 하며 이는 보통 우심방압이 10mmHg이상 증가할 경우 나타난다. 

과거 하대정맥 직경과 우심방압 또는 우심실 수축능과의 관계에서 유의한 상관관계를 보고한 연구 결과도 있다.4) 이외에도 심초음파를 이용하여 종양 및 혈전에 의한 하대정맥의 폐쇄 소견을 관찰함으로서 국소적 부종 및 폐색전증에 대한 원인을 파악할 수 있다. 

상대정맥은 표준 영상이 아닌 우 빗장위 영상(right supraclavicular view)을 이용하여 약 80% 환자에서 관찰이 가능하다고 하며 직경은 10 ± 3 mm정도 된다. 크기에서 하대정맥의 직경과 밀접한 상관관계를 보이지만 상대정맥에서는 정상 하대정맥에서 흡기 시 관찰되는 허탈 소견은 50% 이상에서 관찰되지 않는 것으로 알려져 있다.5) 물론 임상적으로 관찰이 쉽지 않아 많이 이용되고 있지는 않지만 상대정맥의 관찰은 하대정맥의 관찰 소견을 더욱 뒷받침 해줄 수 있으며 특히 하대정맥을 잘 관찰할 수 없는 환자일 경우 우심부전증을 진단하는데 있어 중요한 단서를 제공해 줄 수 있다.

심장정맥 굴은 일반적으로 흉골연 장축 단면도(parasternal long axis view) 또는 심첨부 4방 단면도(apical 4 chamber view)에서 관찰된다. 직경은 약 1cm 정도 되며 심한 정맥 울혈이 있을 경우 이보다 약간 확장된 소견을 관찰할 수 있다. 그러나 부종이 없는 환자에서도 persistent left superior vena cava, anomalous pulmonary venous drainage into the coronary sinus, coronary arterio-venous fistula 등 특정 선천적 심질환에서는 심하게 확장된 소견을 관찰할 수 있다. 

2. 우심실 평가

 이면성 심초음파 검사를 이용한 우심실에 대한 평가는 일반적으로 흉골연 장축 단면도 (parasternal long axis view), 흉골연 단축 단면도(parasternal short axis view), 심첨부 4방 단면도(apical four chamber view), 우심실 유입 단면도(RV inflow view..PLAX에서 마커를 환자의 우측 귀로 돌리고 추골을 향해 주사시 나옴..TV가  매우 잘 보임) 그리고 늑골하 장축 단면도(subcostal long axis view) 등 여러 단면도에서 이루어질 수 있는데 그 중 심첨부 4방 단면도와 우심실 유입 단면도가 가장 많이 이용되고 있다.

우선 우심실 크기에 대한 평가 방법에는 주관적이며 정성적 방법인 육안적 평가 방법이 있으며, 비교적 객관적이고 정량적 방법으로는 좌심실과 마찬가지로 한 개의 단면도에서 측정한 길이 또는 면적을 측정하는 방법과 우심실을 타원뿔로 가정하고 직각을 이루는 두개의 심첨부 평면 영상을 이용하여 우심실의 용적을 구하는 Simpson’s rule 방법 등이 있다. 

우심실 수축능은 우심실의 길이 또는 면적의 심장 주기에 따른 분획률 또는 용적의 구혈률을 계산함으로써 정량적으로 평가할 수 있다. 그러나 우심실은 좌심실과는 달리 대칭적인 원뿔 또는 타원 뿔 모양이 아닌 비대칭적인 초승달(crescent) 모양으로 되어있어 자르는 위치에 따라 모양과 크기가 달라질 뿐 아니라 서로 직각인 2개의 심첨부 단면도 영상을 얻기 어려운 문제점을 가지고 있다. 따라서 이면성 심초음파 검사를 이용한 우심실 크기 및 수축능 측정치에 대하여 높은 신뢰도를 갖기란 그리 쉽지 않다. 

근래 들어 우심실의 용적 및 구혈률을 실시간 3차 공간 심초음파 검사를 이용하여 평가한 연구들이 보고된 바 있으며 그 결과 거의 자극공명영상을 이용하여 측정한 값과 거의 일치하는 것으로 알려져 있다.3,6) 최근에 와서는 해상도에서 더욱 향상된 최신 실시간 3차 공간 심초음파기의 출현으로 기존의 3차 공간 심초음파 검사 보다 더욱 정확한 측정 값을 얻을 수 있을 뿐 아니라 자극공명영상 검사 보다 쉽고 간편하게 사용할 수 있어 임상에서 손쉽고 정확한 우심실 평가가 더욱 가능하게 되었다. 이 외에도 삼첨판 륜의 움직임을 조직 도플러 영상을 이용하여 분석함으로써 우심실의 수축능을 평가하기도 한다.7,8)

우심실 이완능에 대한 평가는 좌심실에서와 마찬가지로 우심실의 등용적 이완기(isovolemic relaxation time), 삼첨판 유입 혈류에 대한 맥박파 도플러(PW Doppler) 영상, 또는 이완기 삼첨판 륜의 움직임에 대한 조직 도플러 영상 등을 분석하여 평가한다. 

Dourvas 등9)은 대동맥 판막 폐쇄부전증 환자에서 삼첨판 유입혈류 E 파의 감속기(deceleration time)와 RV 이완기(isovolemic relaxation time)가 정상에 비하여 증가되어있음을 보고한 바 있으며 Klein 등10)은 제한성 심근증의 원인이 되는 아밀로이드증 환자 76%에서 삼첨판 유입혈류 E 파의 감속기가 150ms이하로 감소되고 나머지 환자에서는 240ms 이상으로 증가됨을 보고하였다.  

3. 우심 용적 과부하

우심실 용적 과부하에서는 앞서 언급한 여러 가지 원인에 의해서 발생되며 심초음파 검사 상 우심실 및 우심방의 확장소견을 관찰할 수 있으며 삼첨판 륜의 확장과 하대정맥의 확장도 같이 관찰 할 수 있다. 

우심실의 용적이 증가됨에 따라 흉골연 단축 단면도에서 심실 중격이 좌심실로 눌리면서 D자 모양의 좌심실과 함께 심실 중격의 모순 운동(paradoxical motion)을 관찰할 수 있다. 우심실의 용적 과부하가 만성적으로 지속될 경우 결국 우심실 기능 저하로 인한 우심부전증을 초래하게 된다. Vaturi 등11)은 삼첨판 폐쇄부전증 환자 중 우심실 부전증을 보이는 환자와 그렇지 않은 환자를 나누어 심초음파 검사 소견을 비교해본 결과 우심부전증을 보이는 환자에서 더 심한 우심방 우심실 그리고 하대정맥이 확장됨을 관찰하였으며 하대정맥의 다혈색과 폐동맥 혈압 상승을 우심부전증의 독립적 예측인자로 보고한 바 있다.

4. 우심 압력 과부하

우심실 압력 과부하 역시 앞서 언급한 여러 가지 원인에 의해서 발생할 수 있으며 심초음파 검사 상 우심실 우심방의 확장소견과 함께 우심실 벽의 비후 소견을 관찰 할 수 있다. 그러나 우심실 벽의 비후는 압력 과부하 외에도 비후성 심근증이나 침윤성 심근증에서도 관찰될 수 있다는 사실을 반드시 염두해두어야 한다. 

흉골연 단축 단면도에서 우심실 용적 과부하 같은 심한 우심실 확장 없이도 D자 모양의 좌심실이 관찰될 수 있으며 오래 지속될 경우 역시 우심실의 수축 기능 부전을 초래하게 된다. 

혈역학적 평가에 있어 삼첨판 역류가 관찰될 경우 연속파 도플러(CW Doppler) 영상을 이용하여 우심실의 수축기 압력을 측정함으로써 확인을 할 수 있지만 역류가 관찰 되지 않을 경우 측정할 수 없는 문제점을 가지고 있다. 최근 조직 도플러 영상를 이용하여 삼첨판 륜에서 얻은 A'/E'가 우심실 압력과 좋은 상관 관계를 보인다는 연구 결과가 보고된 바 있다.12) 

Ghio 등13)은 원발성 폐동맥 고혈압 환자와 만성 폐색전증 환자에서 심초음파 검사 소견을 비교해본 결과 심초음파 소견은 원인 질환에 관계 없이 우심실에 미치는 후부하 정도에 따라 결정됨을 보고하였다. 

우심실의 압력 과부하 없이도 삼첨판 협착이나 종양으로 인하여 우심실 유입로의 폐쇄가 발생할 경우 정맥압 상승으로 말초 부종이 발생된다. 이와 같은 환자에서 심초음파 검사를 할 경우 우심방 및 상, 하대정맥 확장은 물론 삼첨판막 협착 또는 종양 등 유입로를 폐쇄시키는 원인 질환을 함께 관찰할 수 있다. 반면 우심실은 오히려 크기가 작아지는 경우가 있다. 

혈역학적 평가에 있어서는 승모판 협착에서와 마찬가지로 맥박파 도플러를 이용하여 우심실과 심방의 이완기 압력차를 측정하거나 삼첨판 유입 혈류의 압력 반감기(pressure half time)를 이용한 삼첨판막 면적 계산으로 협착 정도를 정량적으로 평가할 수도 있다.14)

6. 심낭 질환 

말초 부종의 중요한 원인이 되는 대표적인 심낭 질환으로 압축성 심낭염을 들 수가 있는데 심초음파 소견으로는 우심방 및 하대정맥 확장, 심낭막 두께의 증가 및 석회화, 심실 중격의 비정상적 운동(bounce), 이완기 좌심실 후벽의 편평화(flattening) 등이 있다. 이외에도 압축성 심낭염 환자에서 볼 수 있는 특징적인 소견으로는 호기 시 승모판 유입혈류 E파의 25% 이상 증가, 호기 시 간정맥 이완기 혈류의 감소와 동시에 25% 이상의 역전 혈류(reversal flow)의 증가 등을 들을 수 있다 (Fig. 3). 

그러나 과거 Oh 등15)이 보고한 바에 따르면 전체 압축성 심낭염 환자 중 약 88% 에서 만 호흡에 따른 전형적인 변화를 보이는 반면 12% 에서는 이러한 소견을 보이지 않았다고 하며 이에 대한 설명으로는 첫째로 압축성 심낭염과 제한성 심근증이 같이 병행되어있어 심실의 확장기 충만이 심하게 제한을 받아서 변화를 보이지 않았을 가능성과 둘째로 좌심방 압이 너무 상승하여, 흡기 시 발생하는 5mmHg 정도의 흉곽 내 압력 강하로는 유의한 승모판 유입 혈류 감소가 초래되지 않았을 가능성을 제시하였다. 후자의 경우 환자를 앉히거나 하여 전부하를 줄이게 되면 다시 호흡에 따른 유의한 변화를 관찰할 수 있다.16) 

승모판 유입 혈류가 제한성 심근증과 유사하며 호흡에 따른 변화도 보이지 않을 경우 치료와 예후에 있어 크게 다른 제한성 심근증과 감별하는 것이 임상적으로 매우 중요하다. Garcia 등17)은 조직 도플러 영상을 이용하여 E' 파를 측정할 경우 제한성 심근증에서는 E' 파가 저하된 반면 압축성 심낭염에서는 오히려 정상보다 증가되는 양상을 보인다고 보고한 바 있으며 따라서 이를 이용하여 쉽게 두 질환을 감별 할 수 있다.   ===========

비타민 K2 MK-7((메나퀴논Q7)) : 건강한 뼈, 건강한 몸......심혈관 | 재료 | 뼈와 관절

비타민 K2가 평생 뼈 건강에 결정적인 역할을하며 뼈 건강이 K2 스토리 개발의 첫 번째 장일 뿐이라는 인식이 높아지고 있습니다.

비타민 K2는 뼈를 뼈로 운반하고 통합하여 뼈대를 건강하게 유지하는 단백질인 오스테오칼신의 활성화에 필요합니다. 뼈 매트릭스에 칼슘을 함유시키는 것과 다르게 여타연부조직에는 칼슘이 적게 소요되며 적게 사용될수록 칼슘침착물형성으로 인한 유해를 막을 수 있음을 의미합니다. 최근 연구에 따르면 일반 인구 중 비타민 K2의 식이 섭취가 부적절하며 비타민 K2 보충이 골 건강을 개선하고 골다공증과 관련된 건강 관리 비용을 줄일 수 있다고합니다.

최근에, 비타민 K2의 한 형태 인 MK-7의 건강상의 이점은 상당한 조명을 받고있습니다. 이 기사는 뼈 건강을 증진시키기위한 식이 보충제로서 MK-7의 사용과 MK-7 보충의 다른 잠재적 이점에 중점을 두어 게제하고 있습니다.

1935년 덴마크 과학자 헨릭 댐 (Henrik Dam)은 저지방식이를 먹은 병아리의 출혈을 줄이는 지용성 요인을 설명했습니다. 그는 응고 (응고)라는 독일 단어를 따서 비타민 K라고 명명했습니다. 1  몇 년 후, 미국생화학 자 Edward Adelbert Doisy는 비타민 K의 화학 구조를 결정하고 합성에 성공했습니다. Dam과 Doisy는 선구적인 사업으로 1943 년 노벨상을 수상했습니다.

수십 년 후, 비타민 K에 대한 이해의 범위가 확장됨에 따라  건강에 크게 다른 기여를 하는 두 가지 주요 형태의 비타민 K의 아종들에 대한 인식으로 발전했습니다. 비타민 K, 특히 비타민 K2 형태는 건강한 뼈를 유지하는 데 매우 중요한 역할을 하고 있으며 그외에도 건강에 미치는 부가적인 영향을 충분히 인식하기 시작했습니다.

비타민 K의 두 가지 형태는 Dam과 Doisy (필로 퀴논이라고도 함)가 발견 한 비타민 K1과 가장 최근에 알려진 비타민 K2입니다. 비타민 K2는 대부분 불포화 상태 인 4–13 이소프레노이드 단위의 측쇄를 갖는 10 개의 분자그룹으로 구성되며 메나퀴논이라고합니다. 이것들은 1950 년대에 처음 발견되었습니다. 연구원들은 장내 세균을 비타민 K2 전환의 주요 동인임을  확인했습니다 (K1에서). 그러나, 반면에 비타민 K2는 뼈와 심혈관 건강의 중요한 요소로서 지난 15 년 동안 '재발견'되기 전까지는 크게 간과되었습니다.

K1에서 직접 전환가능한 K2의 양을 제한하는 여러 가지 요인때문에 인간은 식단에 의존하여 비타민 K2를 제공해야 합니다. 발효 치즈와 같은 식품은 유럽에서 가장 풍부한 비타민 K2 공급원입니다. 2 전 세계적으로, 비타민 K2가 가장 풍부한 음식은 박테리아 Bacillus subtilis로 발효 된 콩입니다. 가장 잘 알려진 예는 전통 일본 음식인 낫토이지만 ​​비슷한 방식으로 생산 된 발효 콩도 한국, 중국, 태국 및 인도에서 소비됩니다. 비타민 K2 보충의 주요 옹호자 인 Kate Rhéaume-Bleue 박사는 냉동이 식품 보존에서 자연 발효의 역할을 감소시켜 서양 식단에서 K2의 양을 감소 시킨다는 가설을 세웠습니다. 3 즉, K2 결핍은 산업화로 말미암은 결과일 수 있습니다.

==골다공증과 건강한 뼈의 중요성

뼈는 정적 물질이 아닙니다. 새로운 뼈의 합성과 기존 뼈의 제거를 통해 지속적인 재생을 겪습니다. 이런 식으로 골격은 약 7 년마다 교체됩니다. 두 가지 유형의 세포가이 재 형성 과정을 제어합니다 : [파골 세포 및 조골 세포.] 파골 세포는 뼈 재 흡수라 불리는 과정에 의해 오래되거나 손상된 뼈를 제거하는 반면, 조골 세포는 새로운 뼈를 합성합니다. 뼈 건강은 뼈 흡수와 형성 사이의 균형에 크게 의존합니다. 뼈가 합성되는 것보다 더 빨리 소화되면 골격이 약해집니다.

어린 시절부터 30-40 세 이후에 감소하기 전에 인간의 뼈 질량이 증가합니다. 이 나이 이후에는 골절 위험이 증가하고 골절에서 회복하는 능력이 감소하는 것이 당연합니다. 골밀도 감소 (BMD) 및 골다공증과 같은 골 약화 상태 (BMD가 낮은 질환)에서 더 심각한 위험이 발생합니다. 전 세계적으로 약 2 억 명의 사람들이 골다공증을 앓고 있으며, 이는 남성보다 여성의 3 배에 영향을 미치는 상태입니다. 4 놀랍게도 50 세 이상의 여성 중 1/3은 골다공증 관련 골절을 겪을 것으로 예상됩니다. 4

골다공증은 개인의 삶의 질에 부정적인 영향을 줄 수 있습니다. 그러나 그것은 또한 더 큰 사회적 영향을 미칩니다. 유럽 ​​연합에서만 골다공증의 연간 비용이 2010 년 370 억 유로에서 2025 년 470 억 유로로 증가 할 것으로 예상됩니다. 5 인구의 건강이 비교적 완만하게 개선되면 삶의 질이 크게 향상되고 건강 관리 비용이 줄어들 수 있습니다.

===칼슘, 비타민 D3 및 비타민 K2 : 건강한 뼈를위한 3 중 필수품

칼슘은 뼈의 핵심 구성 요소이며 건강한 골격을 만들고 유지하는 데 중요합니다. 그러나, 적절한식이 칼슘 (보충 유무에 관계없이)은 칼슘이 뼈에 최적으로 전달되도록 보장하지 않습니다. 비타민 D3는 뼈에서 사용할 수 있도록 장에서 칼슘의 흡수를 증가시키는 데 필요합니다. 그러나 대변의 세 번째 다리 인 비타민 K2는 혈류의 칼슘이 뼈에 도달하여 뼈 매트릭스에 통합되도록합니다.

뼈 빌더 인 골아 세포도 비타민 D3의 영향을받습니다. 6 그러나 K2가 없으면 뼈 형성 과정이 제대로 작동하지 않습니다. 조골 세포는 골 무기질화 및 칼슘 항상성에서 중요한 역할을하는 단백질 인 오스테오칼신을 생성합니다. 7 Osteocalcin은 카르 복 실화 반응에 의해 활성화되는데,이 반응은 비타민 K2가 필수 보조 인자입니다. 일단 활성화되면, 오스테오칼신은 혈류의 칼슘에 결합하여 뼈 매트릭스로 운반됩니다. 8 비타민 K2는 또한 칼슘이 해로운 부위가 아닌 뼈로 뼈를 운반 할 수 있도록 도와주는 또 다른 단백질 인 매트릭스 Gla 단백질을 활성화시킵니다.10  두가지 메나퀴논 형태 중 MK-4 (짧은 측쇄) 및 MK-7 (긴 측쇄)는 뼈 건강에 가장 중요합니다. 두 가지 모두 뼈 건강상의 이점을 보여 주었지만, MK-7은 여러 가지 이유로 오스테오칼신의 가장 많은 비율을 활성화하고 있기때문에 보충제형태로 공급되고 있습니다.

==일반 인구의 비타민 K2 결핍

RDA가 아직 비타민 K1과 K2를 구분하지는 않지만 EU에서 비타민 K의 권장 일일 수당 (RDA)은 75µg입니다. 이 권장 사항은 혈액 내 응고 인자의 적절한 활성화를 기반으로하며, 건강한 개인에게는이 양의 비타민 K가 응고 인자의 완전한 활성화를 보장하기에 충분합니다. 2,9,10

비타민 K1은 녹색 잎이 많은 채소에서 널리 구입할 수 있으며, 일반 인구의 일일 비타민 K 섭취량은 70–250µg로 추정됩니다. 그러나 식품에 함유 된 비타민 K1의 20 % 미만이 인체에 흡수됩니다. 또한 비타민 K1과 비타민 K2는 서로 다른 기능을 가지고 있기 때문에 비타민 K1을 많이 섭취하면 부적절한 비타민 K2 섭취를 완전히 보충 할 수 없습니다. 우리는 일반 인구의 비타민 K2 섭취량에 대해 거의 알지 못합니다. 그러나 전형적인 서양 식단에는 최소한의 양의 비타민 K2가 포함되어 있기 때문에 많은 인구에서 결핍이있을 가능성이 높습니다. 따라서 많은 사람들이 비타민 K2 보충제의 혜택을 누릴 수 있습니다.

==K2 MK-7은 건강한 뼈를 촉진합니다

여러 연구에 따르면 건강한 개인 중 혈청 내 오스테오칼신 및 매트릭스 Gla 단백질의 절반 미만이 활성화되고 비타민 K 보충이 활성화를 증가시키는 것으로 나타났습니다. 예를 들어, 건강한 지원자에 대한 비타민 K 수치에 대한 최근의 연구에 따르면 고농도의 활성화되지 않은 오스테오칼신이 나타 났으며 비타민 K2 보충제는 뼈 건강을 향상시킬 수 있습니다. 18 연구에 따르면 매일 90-120µg의 비타민 K2 (US RDA)를 섭취하면 오스테오칼신 활성화가 크게 증가 할 수 있습니다. 14,17

최근의 임상 연구들의 결과를 통해서 뼈 건강에 대한 K2 MK-7의 이점을 보다 직접적으로 확립할 수 있었습니다. 폐경기 이후 여성은 특히 에스트로겐 수치가 감소하여 골다공증과 골 손실에 취약합니다. 매일 3 년 동안 매일 180µg의 MK-7 또는 위약을 복용 한 244 명의 건강한 폐경기 여성에 대한 연구에서 MK-7은 요추에서 BMD 및 뼈 강도의 연령 관련 감소를 제한했습니다. 19

또한, 낫토가 섭취되는 일본 지역에서는 뼈 및 심혈관 질환의 발생률이 낮은 것으로 관찰되었습니다. 20  일본의 역학 연구는 MK-7이 뼈 건강을 증진 시킨다는 아이디어를 입증해 주었습니다. 3 년에 걸친 대규모 연구에 따르면 폐경 후 여성의 낫토 섭취는 대퇴골 경부 골밀도 감소와 관련이있는 것으로 나타났습니다. 23  이 협회는 낫토의 MK-7에 주목하였습니다. 두 번째 일본 연구에 따르면 비타민 K 섭취, 특히 MK-7은 남성과 여성의 골절 위험과 반비례 관계가 있는 것으로 나타났으며, 이 연관성은 칼슘과 비타민 D에 대한 유사한 역상관 관계보다 더 강하게 나타났습니다. 다른 연구에 따르면 낫토 섭취는 폐경기 여성의 고관절 골절 위험과 반비례 관계가 있고 노인 남성의 BMD 개선과 관련이있는 것으로 나타났으며, MK-7이 뼈 건강과 골절 위험에 유리하다는 것을 암시 할뿐만 아니라 MK-7은 안전하고 부작용이 없음을 나타냅니다.

==K2 MK-7은 비타민 K1 및 K2 MK-4와 비교하여 어떤 부가적인 혜택을 제공합니까

비타민 K2는 K1에 비해 뼈 건강에 더 직접적인 영향을 미칩니다. 그러나 다른 근본적인 차이점이 있습니다. K2 MK-7은 비타민 K1에 비해 반감기가 훨씬 길며, 소화관에서 흡수 된 후, 비타민 K1은 순환에서 빠르게 사라집니다 (반감기 = 1-2 시간). 반대로, MK-7은 반감기가 매우 긴 편입니다 (2 ~ 3 일). 이 차이는 동등한 양의 비타민 K1과 MK-7을 섭취 한 사람들이 MK-7의 혈청 농도가 상당히 높다는 것을 의미합니다. 결과적으로 MK-7은 훨씬 더 생물학적으로 우위에 있다고 말할 수 수 있습니다. 26  K2 MK-4는 또한 반감기가 매우 짧습니다 (일이 아닌 몇 시간 단위로 측정 됨).

이와 같이, 마이크로 그램 용량에서의 MK-7 보충은 뼈 건강상의 이점을 달성 할 수 있습니다. 10 비타민 K1과 MK-4는 건강한 뼈건강을 촉진하지만 비타민 K1의 경우 1 ~ 5mg, MK-4의 경우 45mg과 같이 매우 높은 용량으로 섭취할 때만 그 효과가 나타나는데, 그 이유는  짧은 반감기때문입니다. 그러나 이러한 고용량에서는 비타민이 종종 식품 보조제보다는 약물로 분류됩니다. 이래서 일본에서 골다공증 치료를 위해 MK-4를 45mg / day의 용량으로 처방하고있습니다. 29

==뼈뿐만 아니라 Mk-7 보충의 다른 잠재적 이점

뼈와 골격 자체는 종종 전반적인 건강에 미치는 복잡하고 역동적이며 상호 관련된 영향으로 인해 과소 평가됩니다. 예를 들어, 뼈에 저장된 칼슘은 건강한 골격을 유지하는 데 중요하지만 근육 수축, 신경 신호 및 특정 대사 반응에도 필요합니다. 

반대로 혈관, 뇌 또는 신장에 칼슘이 축적되는 것 (소위 석회화)은 인간의 건강에 매우 해 롭습니다. 뼈의 질병 상태는 종종 우리를 다른 신체 시스템의 문제에 처하게하며, 그 반대도 마찬가지입니다.

예를 들어, 골다공증은 심혈관 질환 (CVD)의 위험 증가와 관련이 있습니다. 폐경기 이후 여성에 대한 연구에 따르면 골 무기질 함량은 CVD 사망률과 반비례합니다. 중요하게도, 골다공증은 혈관의 석회화와 관련이 있으며, 그 범위는 미래의 관상 동맥 및 기타 CVD 사건을 예측합니다. 31

MK-7은 혈관에 긍정적 인 영향을 줄 수 있습니다. 폐경 후 564 명의 여성을 대상으로 한 연구에 따르면 비타민 K2가 아닌 비타민 K2의 높은 식이 섭취는 관상 석회화 감소와 관련이 있습니다. 또한, 활성화가 비타민 K에 의존하는 매트릭스 Gla 단백질은 혈관 석회화를 억제하며,; 매트릭스 Gla 단백질의 부적절한 활성화는 혈관 석회화와 관련이 있습니다. 33  최근에 무작위 배정 된 이중 맹검 위약 대조 연구에 따르면 3 년 동안 매일 180µg의 MK-7을 섭취하면 폐경기 이후 여성의 동맥 경화가 감소하는 것으로 나타났습니다. 34  또 다른 최근 연구에 따르면 90-7g의 MK-7 보충제를 매일 섭취하면 만성 신장 질환이있는 환자에서 경동맥 동맥 경화증의 진행이 감소하지만 관상 동맥 석회화는 진행되지 않았다고 보고하고 있습니다. 35

염증은 CVD의 주요 특징이며 골다공증의 발달과 관련이 있습니다. CVD의 예측 인자 인 염증 마커인 C- 반응성 단백질 (CRP)은 다른 설명적 요인이 조정되지 않았을지라도 노인 여성 연구에서 BMD와 역의 상관 관계가 있었습니다. 36  염증성 질환인 류마티스 관절염 (RA)은 RA 환자가 골다공증의 위험이 증가함에 따라 염증과 골다공증이 어떻게 연결되고 있는지에 대한 예로서 많이 강조되었는데, 특히, RA 환자에 대한 최근의 무작위 임상 연구에 따르면 3 개월 동안 매일 100μg의 MK-7을 섭취하면 CRP 및 활성화되지 않은 오스테오칼신 수준뿐만 아니라 RA 질환 활동도가 감소합니다. 38

==결론

서구 인구에서는 비타민 K2 결핍이 흔해 보입니다. 이용 가능한 데이터분석결과는 비타민 K1이 아닌 비타민 K2 (MK-7)의 보충제 복용이 건강한 뼈를 촉진한다는 것을 시사합니다. 또한, MK-7은 고용량에서도 부작용이 현재까지는 보고되지 않아 안전해 보입니다. 일반 인구의 비타민 K2 섭취를 늘리면 골다공증에 대한 전 세계 건강 관리 지출을 줄이고 뼈 및 심혈관 건강 측면에서 개인에게 상당한 혜택을 제공 할 수 있습니다. 초기 지표는 또한 전반적인 건강 상태에서 K2의 역할이 더 넓어짐에 따라 향후 몇 년간 K2 개발 스토리가 지속될 수 있도록 합니다.

==갑상선초음파==
[먼저 얕은 베게를 흉추2번정도에 베어주고서 고개를 뒤로 약간 신전시킨 상태에서, 정중선부위에서] 하악골부터 횡스캔으로 시작(하악골은 강한 호상 구조물로 묘출됨) 
-->바로 밑에는 혀뿌리부분, 그 좌상, 우상부에 하악선이 쌍으로 놓임 --
-->바로 직하방으로 하행하면 다시 <하악골보다는 작은 호상구조물 나타남(설골....ectopic thyyroid, LN, thyro-glossal duct cyst<혀뿌리에서 유래> 있는지 확인) -
-->조금 더 하방에 좀 더 뾰족한 삼각형 모양의 갑상 연골<그 안에 성대가 위치함>-
-->조금 더 밑으로 하행시 <강한 음영의 기관이 묘출되기 시작하면서> 그 양쪽에  <날개가 더 펼쳐진 모양의> 사선상으로 보이는 윤상연골 나타남-
-->조금 더 하행시 기관 음영 바로 위쪽에 협부(isthmus), ant. strap mm. 가 묘출 되기 시작하는데<제일 두꺼운 곳이 보통 4mm두께이하임> 협부 바로 앞쪽, 즉 isthmus 상부에 평상시에는 없는 <종양성>구조물이 나올 때, 생각해야 하는 것은 ectopic thyroid. pyramidal lobe,. LN 등을 먼저 생각해야 함.(이 때, 종단상으로 전환하여 크기 측정, 감별)...이제 isthmus가 끝나는 지점까지 횡단상으로 하방 이동하면서 관찰....
....그 다음, 본격적인 갑상선 초음파는 우측부터 시작하도록 한다...먼저 횡스캔은 우측 하악골부터 시작하여 <좌측단을 약간 하방으로 기울여준 채로, 우측에서는 우측단을 약간 하방으로 기울이는 것이 묘출하기에 좋다> 천천히 하방 이동하면서 정중선에서 보았던 구조물들을 하나 하나 다시 확인해 보라.....주의해야 할 pitfall로서는 경추 횡돌기 전결절부위의 석회 음영이 경동맥 바로 하방에 인접하여 삼각형 말단부 모양으로 나올 수 있어서 가끔 임파절로 오인 가능하다는 것....그리고  ant. scale m. 외측부에서는 post. scalene m.사이에서 관상으로 나타나는 brachial plexus가 나올 수 있음..[횡단상이 가장 잘 보이는 곳에서 종단 상으로 전환하여 보게 됨!!]......한편, 좌측 갑상선에서는 동심원상의 식도 음영 바로 옆에 툭 튀어난 식도 게실이 나올 수 있는데 이경우는 반드시 종단상으로 전환하여 확인해 두어야 함... 여기에 더하여 좌측 갑상선 횡단에서는 격막부위가 진하게 나오고 그 바로 뒤에는 후방음영으로 인해 낭종처럼 보이는 경우가 있는데, 이 때도 종단상으로 전환해 보면 감별이 가능함.....좌우 갑상선 횡단 스캔이 끝나면 이제 (우측 갑상선, 좌측에서 공히 프로브를 90도 시계방향 회전하여서) 종단 스캔으로 바꾸어서 우측-좌측 갑상선을 묘출, 상부 pole(윤상연골, concave하게 만들어서, 혈관 2개..상갑상동정맥을 칼라로 확인)과  하부 pole(약간 무딘 삼각형모양으로 끝나는 형태로 묘출되는 것을 확인할 것...바로 하부 pole근처에 종괴가 나타나는 것은 부갑상선 종양이거나 ectopic thyroid, LN임)....최대 종단상에서 이제 내측-->본래위치-->외측으로 프로브를 슬라이딩(이동)하면서 관찰 , 또는 프로브를 센터에 두고 단지 내-외측으로 각도만 바꿔서 tilting하면서 관찰......[해부학적 구조물들의 대략적 위치]...ant. strap mm.(sternohyoid, omohyoid)---thyroid---longus coli---경추 횡돌기 전결절 /// SCM --경동맥(Carotid A)/ 속경정맥(IJV)--ant. scalene m. 
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